针刺五泉穴结合穴位按摩在脑出血后吞咽障碍并发肺部感染患者中的应用效果

刘景祎，郭红娜

1.河南省南阳市中心医院神经内科（南阳473000）；2.平煤神马医疗集团总医院中医科（平顶山467000）

脑出血后吞咽障碍根本原因是双侧皮质延髓束上运动神经元损伤，导致吞咽舌咽、迷走和舌下颅神经上运动神经元瘫痪，其支配的咽喉肌、舌肌、咬肌等出现中枢性麻痹，故出现吞咽障碍。吞咽障碍患者饮水呛咳可导致吸入性肺炎、窒息和营养不良等。而肺部感染痰液排出不利又加重吞咽障碍，二者互相影响，给临床治疗带来很大难题［1］。对吞咽障碍合并肺部感染关键在于进行一定吞咽康复训练，控制感染等综合康复措施，控制感染往往应用抗菌药物抑制炎症反应，而康复训练方法较多，但疗效报道［2－3］不一。祖国医学将此病归属为“喉痹”、“中风”范畴，认为在内伤积损后外加情志不书、劳逸失调引发脏腑阴阳失调、气血逆乱。在治疗上有针灸、穴位按摩等方法，五泉穴均为属阴经，分布在手足，穴位所属之处针刺感明显，能达到“气至病所”。而穴位按摩则能促进穴位循环，促进血液流变学，从而减轻肺部感染。本次研究就采用针刺五泉穴结合穴位按摩在脑出血后吞咽障碍并发肺部感染取得很好效果，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2017年1月共60例脑出血后吞咽障碍并发肺部感染患者为研究对象，按入组先后顺序分成两组，对照组29例，研究组31例。对照组男19例、女10例；年龄42～70岁，平均（54.6±2.7）岁；脑出血病程4～23d，平均（10.3±2.4）d；体质量指数22.4～30.6kg／m2，平均（26.7±1.6）kg／m2；脑出血面积1.6～8.9cm3，平均（4.8±1.5）cm3；ADL评分60～80分，平均（70.1±2.8）分。研究组男20例、女11例；年龄43～68岁，平均（54.5±2.5）岁；脑出血病程5～22d，平均（10.4±2.5）d；体质量指数22.5～30.8kg／m2，平均（26.5±1.5）kg／m2；脑出血面积1.8～9.1cm3，平均（4.9±1.7）cm3；ADL评分62～78分，平均（69.8±2.7）分。两组患者在性别、年龄、病程、体质量指数、脑出血面积、ADL评分上比较无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准［4］：脑出血吞咽障碍诊断标准均经CT或MRI影像学确诊为脑出血，经洼田饮水试验确认存在不同程度吞咽障碍。肺部感染诊断标准参考《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》进行。

2 治疗方法 对照组常规治疗，如吞咽训练，物理降温，拍背排痰，应用营养脑细胞和抗菌药物，调节血糖、血压，连续治疗4周。研究组在对照组基础上针刺五泉穴和穴位按摩。选择1.5寸针灸针，分别针刺廉泉（补法）、上廉泉（平补平泻）、夹廉泉（平补平泻）、水泉（泻法）、阳陵泉（泻法）。每次留针15min，每日1次，连续治疗4周。穴位按摩则先规范统一的操作流程，取穴廉泉、翳风、风池、风府。用一指揉法和按法，以不引起患侧肌肉痉挛为准。每次按摩时间为30 min，每日1次，连续治疗4周。

3 观察指标 吞咽障碍总疗效参考洼田饮水试验进行，痊愈为受试者在30s内可完成吞咽3次，饮水试验呛咳症状消失；好转为饮水试验评分下降2分，呛咳症状显著改善；无效为饮水试验下降低于2分，存在明显吞咽障碍。肺部感染参考《中医病证诊断疗效标准》痊愈为临床症状体征消失，胸片炎症吸收完全，血常规正常；显效为临床症状体征明显改善，胸片炎症明显吸收，血常规基本恢复正常；有效为临床症状体征改善，胸片部分吸收，肺部啰音减少；无效为治疗前后无改善［5］。观察治疗前、治疗2周、治疗末以下指标：吞咽X线电视透视检查（VFSS）评分，总分为10分，分数越高则吞咽功能越好。洼田饮水试验则让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳呛咳，分为1～5级，分别为1～5分，分数越高则吞咽功能越差。藤导一郎吞咽评价量表则分别计为1～10分，分数越高则吞咽功能越好［6］。观察治疗前、治疗2周后、治疗末在炎症指标白细胞、C反应蛋白、血沉、降钙素原含量水平，白细胞采用血常规分析仪进行，后三者采用全自动生化分析仪检测，C反应蛋白、血沉采用发光免疫法检测，降钙素原采用酶联免疫吸附法进行。血常规仪器由济南格利特GRT－6001进行，全自动生化分析仪采用迈瑞BS－800进行。

4 统计学方法 通过SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，以s）表示计量资料，配对t检验，以［例（%）］表示计数资料，组间多项检测采用F检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效比较 吞咽障碍上，对照组痊愈率34.48%、总有效率72.41%，研究组痊愈率45.16%、总有效率90.32%，见表1。

表1 两组疗效比较 ［例 （%）］

2 两组相关评分比较 两组治疗两周后、治疗末和治疗前在VFSS评分、藤导一郎吞咽评价量表上均显著高于治疗前，洼田饮水试验评分显著低于治疗前（P＜0.05），治疗2周后、治疗末研究组以上积分显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组相关评分比较 （分）

3 两组相关炎症指标比较 两组治疗两周后、治疗末和治疗前在白细胞、C反应蛋白、血沉、降钙素原上比较均显著下降（P＜0.05），治疗两周后、治疗末两组间比较差异不显著，无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组相关炎症指标比较

表3 两组相关炎症指标比较

注：与治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，＊P＜0.05

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讨 论

祖国医学认为脑出血后吞咽障碍病位在咽和脑，病因病机为脑髓失养、脑窍闭塞所致咽喉窍气机功能失用。经络是人体气血运行、联络脏腑，沟通内外、贯穿上下通络，是人体功能调控系统。人体经络中有14条经络循行在咽喉处，这就为针灸和穴位按摩等传统方法治疗脑出血后吞咽障碍合并肺部感染提供有效依据［7］。

五泉穴中廉泉穴归属为任脉，水泉归属为手阳明大肠经，阳陵泉为足少阳胆经，涌泉穴位足少阴肾经，这其中任脉、大肠、胆经均循行经过颈部，而这正符合“经脉所过、主治所及”。阳陵泉处于“结”部位，而吞咽障碍则位于“根”部位，针灸理论基础认为根和结有对应关系，阳陵泉为筋穴。是治疗脑出血后神经功能障碍的要穴，是治疗吞咽障碍的要穴。水泉穴在治疗肺部疾病的要穴，其往往应用在咽和肺部疾病［8］。报道［9］称，吞咽障碍是筋病一种，而针灸任脉等穴位，为诸阴气聚集之处，能疏通经络脏腑气机。

翳风、风池、风府能祛风化痰通络，廉泉能利咽开窍。研究表明，刺激廉泉能兴奋激活损伤舌咽、迷走和舌下神经，能将刺激传入大脑皮层和延髓，能促进双侧皮质脑干束损伤修复。而吞咽反射需触觉和本体感觉参与，穴位按摩能通过面肌、胸锁乳突肌等按摩刺激，增加感觉信息输入，改善血液循环，提高吞咽相关皮质兴奋性，能提高神经肌肉控制力，增加面颊肌张力，促进神经反射通路重建和修复吞咽机制［10］。

结果显示，针刺五泉穴联合穴位按摩后在吞咽障碍和肺部感染疗效上均显著提高，吞咽障碍上，对照组痊愈率34.48%、总有效率72.41%，研究组痊愈率45.16%、总有效率90.32%；肺部感染上，对照组总有效率68.27%，研究组总有效率90.32%，研究组均显著优于对照组（P＜0.05）。且在VFSS评分、藤导一郎吞咽评价量表上显著提高，而在洼田饮水试验评分上显著下降，这说明该评分能很好改善吞咽障碍症状，但治疗两周后、治疗末在白细胞、C反应蛋白、血沉、降钙素原上无显著差异性，这可能和针刺五泉穴联合穴位按摩多以改善吞咽障碍为主，而在抑制炎症上均以常规的抗感染为主。这点和报道［11］结论是不一致的，分析原因，可能和纳入时方法不同有关，目前多数以中药化痰祛瘀方针刺治疗，而多数中药汤剂中有抑制炎症反应作用，故其在肺部感染上控制效果更佳。

本次研究以五泉穴为主进行针刺，取穴方便且安全性高，结果显示在改善吞咽障碍上疗效确切。加上穴位按摩能调补阳气、开咽利喉，这充分证实祖国医学效疗。另外，本次研究为治疗脑出血吞咽障碍合并肺部感染提供有效方法，为临床治疗该病提供新思路。但本次研究样本偏小，缺乏多中心、大样本分析［12］，且实验室指标较多单一，未能从分子上进行总结，如补充其他方面观察资料就能提高研究可信度，同时样本量研究时间较短，其远期效果仍有待继续探讨。