刘兴远教授治疗情志型不孕症经验＊

张 赏，牛丽花，刘相蓝，乔莹琦，宋灵君，张桂平，刘兴远

1.河北省衡水市中医医院（衡水053000）；2.河北省衡水市妇幼保健院（衡水053000）

中医学将不孕症归属于“月经不调”、“闭经”、“无子”、“断绪”、“全不产”等的范畴。不孕症定义为凡婚后未避孕，有正常性生活至少12个月而未受孕者［1］。全球约有15%的夫妻正在遭受着不孕症的困扰，其中女性因素约占50%～60%［2］。不孕症的发病因素众多，情志致不孕症有多种，现代医家对不孕症患者进行了中医证型分布的研究，众多研究表明肝气郁结型不孕症患者均占有较高的比例［3－5］。刘兴远教授是河北省首届名中医，河北省名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，主任中医师，从事中医临床、科研及教学工作近60年，精于临床，在不孕症治疗方面有着丰富的临床经验。我有幸侍诊恩师左右，收获颇多。现将其治疗情志型不孕症的经验总结如下。

1 病因病机

在长期临床观察中，发现不孕症患者大多有情志不畅的表现，来自社会和家庭的有形或无形的压力，使她们精神紧张，情绪低落，悲观失望，焦虑抑郁以至于烦躁易怒，且反复的就诊、检查、治疗，使她们的不良情绪进一步加深。

“百病得之于气”对于情志不畅，肝气郁结，冲任受损，致使不能摄精成孕的患者，长期情志不畅，肝气郁结，致使冲任受损，胞宫不能摄精成孕。《景岳全书·郁证》所示“因病而郁，因郁而病”。

“女子以肝为先天”，肝主疏泄，肝喜条达 恶抑郁通过调理冲任进而调节女性的生殖功能；同时肝藏血，具有贮藏血液和调节血量功能，对女子的月经及胎产亦有重要调节作用。肝脏体阴而用阳，因此女子体质多阳常有余，阴常不足。肝血不足，肝脏失于濡养，肝气郁结，故而女子易发生情志病变［6］。

根据多年的临床经验，总结众多的典型案例，对于情志致不孕症，老师认为“妇女之病多从气而得之”主张从“肝”论治，虽分型略有不同，但最终归究于“肝气郁结型”，由此治则作为指导，辨证明确，用药合理，临床上取得了很好的疗效。并且认为情志型不孕症，在病情发展上是以肝郁为基础，以肝气郁结、肝郁化火、气滞血瘀的病进过程。在治疗上，老师认为：肝肾同源治以疏肝解郁 理气通脉 佐以益肾养精。这在某种程度上与“内伤杂病大多由气机失调所致，首先表现即是气机郁滞，在演变过程中可出现气滞－郁结－血瘀－瘀积的病理变化规律，但变化的核心在‘郁’，此致病多端首犯于肝”［7］理论在某一方面有着不谋而合的相同见地。

2 辨证论治

2.1 肝郁气滞，冲任不调：婚久不孕，月经先后不定，经量多少不一。或经前乳房胀痛或溢乳，少腹急迫或胀痛。经前烦躁易怒，精神抑郁，善叹息，舌红，舌边有瘀点，脉弦细［8］。治以疏肝解郁，理气通脉；方药：白蒺藜、佛手、白芍各15g，当归、玫瑰花各12g，绿萼梅、合欢花、郁金、黄精、菟丝子各10g，金铃子、青皮各6 g。郁结重者加路路通、八月札、醋香附等。

2.2 肝郁化火，热扰胞宫：病进一步“气有余便是火”，气盛化火。气郁易化火，火性炎上，或迫血妄行，或迫乳汁外溢，导致月经先期、经行量多、崩漏、胎漏、经行头痛、倒经、不孕，舌红，苔黄或少苔，脉弦细数等肝郁化火，下劫肾阴的证候。即在疏肝理气的基础上，治以清肝火 滋肾水 方药同样也在前方的基础上加龙胆草、夏枯草、知母、黄柏、醋龟板、醋鳖甲、女贞子、墨旱莲等。

2.3 气滞血瘀，瘀阻胞络：病更进一步发展肝气郁结，气机郁滞，血行不畅，久而成瘀，瘀阻胞宫、胞脉、胞络，致月经过多、经期延长、崩漏、痛经、闭经、不孕，舌暗红，有瘀斑，苔厚腻，脉弦涩等证候。治以疏肝理气解郁，活血通络散结 方药：白蒺藜、白芍、佛手各15 g，当归、玫瑰花各12g，绿萼梅、合欢花、郁金、黄精、菟丝子各10g，青皮、金铃子各6g。气滞血瘀，瘀阻胞宫者加炮山甲、水蛭、桃仁、红花、桂枝、乳香、没药等。方解：白蒺藜为君药，辛苦微温，功能疏肝理气，祛风明目，当归、白芍酸苦微寒，功能养血敛阴，柔肝止痛，两者一散一收，疏肝与柔肝并用，使肝气调达；老师此处疏肝用白蒺藜代替柴胡，因白蒺藜疏肝而不燥，柴胡燥性偏重，易于劫夺阴液，且白蒺藜又有散结去滞的作用［9］；金铃子苦寒，功能疏肝泄热，行气止痛，青皮、佛手辛苦微温，功能疏肝破气和胃化痰，郁金辛苦寒，功能行气解郁，清心利胆；以上诸药共为臣药，配伍使用，以加强君药之功效。玫瑰花甘微苦温，功能行气解郁，活血化瘀，合欢花甘平，功擅疏肝解郁，养心安神。绿萼梅酸涩平，具有疏肝和胃，理气化痰的功效。三者共为臣药，相须为用，以增强该方疏肝解郁之功。黄精功能“补诸虚……填精髓。”菟丝子“其功专于益精髓，坚筋骨。”且菟丝子为奇经要药入冲任督脉［10－12］，丹参、桃仁、红花等养血活血调理冲任［13］，为调经要药，以上三者共为佐药，甘草为使药。诸药合用，使肝气得疏，肝郁得解，肾气得充，气血得调，冲任得养，诸证皆阙，胞宫方能摄精成孕。

3 典型案例

例1：王某，女，28岁，已婚，于2017年10月22日初诊。主诉：未避孕未孕3年。患者结婚3年，婚后性生活规律，未避孕未孕至今。15岁初潮，平素月经不规律，周期提前6～7d，或错后7～15d不等，经期正常，一般约5～6d，经量适中，色红，有血块，无痛经。末次月经2017年10月1日。相关化验检查：2017年5月查性六项（M3）：FSH：4.25mIU／L，LH：3.88 mIU／L，E2：42pg／ml，PRL：766.52μIU／ml，P：0.31ng／ml，T：0.18ng／ml。查B超示：子宫附件未见明显异常。后曾在自然周期下监测排卵3个月经周期，均无有优势卵泡排出而未受孕。2017年9月查子宫输卵管造影示：双侧输卵管通畅。男方精液正常。患者平素经前少腹、乳房胀痛不适，精神抑郁，善太息，纳寐可，二便调。舌质暗，苔薄黄，脉弦。初步诊断：西医诊断：原发性不孕症；中医诊断：全部产，属肝气郁结证。治以疏肝解郁、益肾通经之法。处方：白蒺藜、佛手、白芍各15g，当归、玫瑰花各12g，绿萼梅、合欢花、郁金、黄精、菟丝子各10g，青皮、金铃子各6g，路路通12g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2017年11月7日复诊：自述服药后乳房胀痛明显好转，月经来潮。考虑患者服药依从性，故每月间隔2周开始服药，服药2周，嘱患者放松心情，按期监测卵泡。连续服用服药2个周期后月经周期恢复30d，患者诉服药期间，经前少腹、乳房无不适，自觉心情较前舒畅。后继服前方3个月经周期。

2018年3月6日诊：患者因停经35d就诊，未诉明显不适，诉晨起自测尿妊娠试验阳性，行血hCG和P检查，结果回报：血 hCG：583.92mIU／ml，P：25.9ng／ml。嘱患者：若有腹痛、阴道流血及时就诊。

2018年3月22日诊：孕51d，未诉明显不适，查B超提示：宫内孕。

按：患者婚后3年未避孕未孕，诊断为原发性不孕。根据患者平素情志不畅，时而烦躁易怒，时而情绪低落，且经前期乳房、小腹胀痛，月经不规律等诸证，为肝郁气滞“因病而郁”亦至“因郁而病”互为因果，治以疏肝解郁。理气养血通络，症状得以缓解，心情舒畅，气机条畅，机体功能正常“月事以时下”冲任调和，自然得以孕育。

例2：刘某，女，35岁，2016年4月20日初诊，主因间断性闭经一年半。患者于一年前，国家政策允许，欲要二胎，但因工作压力大、情志不畅出现间断性闭经，虽经多处治疗，但效果不佳，近期因月经又五个月未至感到焦虑而就诊。患者14岁初潮，既往月经规律25岁结婚，婚后一年，因家庭原因月经出现半年未至，西医给予激素周期治疗，育有一女，现年8岁。后月经周期尚可，月经量少，色暗有块。但最近几年工作单位变迁，生活压力等原因，一年半前出现闭经，今来我专家门诊就诊。刻诊：情绪烦躁易怒，焦虑，性情不稳定，头疼头晕，失眠，颠顶、颞部偏重，嗳气，乳房及胁肋胀痛，夜间刺痛；腰部酸软无力，分泌物减少，性欲淡漠，阴道干涩感，纳可，大便干，小便调，舌暗红，苔厚，脉弦涩。

妇科B超：子宫4.1cm×4.0cm×3.7cm，内膜0.6cm，宫颈多发纳囊，余未见异常。查性激素六项：FSH ：10.79mlU／ml，LH：8.76mIU／ml，E2：39.35 pg／ml，PRL：781.32μIU／ml，P：0.97ng／ml，T：0.36 ng／ml。

西医诊断：继发性不孕症；中医诊断：闭经 肝郁化火，瘀阻胞脉，冲任不调。治则：疏肝解郁 活血通脉佐以填精益髓。处方：合欢皮30g，炒白蒺藜、白芍、当归、佛手、菟丝子、焦栀子、醋龟板先煎各15g，川芎6g，玫瑰花12g，红花9g，绿萼梅、青皮，郁金，金铃子，水蛭、炒桃仁、炙甘草各10g。7剂 水煎服，日一剂，分早晚各一剂。

二诊：2016年4月27日，患者未诉有其他不适，头疼、头晕及胸闷症状似有减轻，效不更方，继服30剂。

三诊：2016年5月28日，乳房胀痛及刺痛、嗳气等肝郁症状明显减轻，情绪较稳定，诉遇事能相同，寐可，阴道干涩感有所缓解，分泌物增多，未诉有其他不适，合欢皮易合欢花10g如此规律用药2个月。

四诊：2016年7月6日就诊，月经来潮第4天，诉量可，色暗，去龟板、水蛭，嘱服药方法改为：每月经周期前半月停药，后半月服药14d。继续服药3个月。

五诊：2016年10月，未素有不适，心情舒畅，月经每月正常来潮。查激素六项：FSH：11.84mlU／ml，LH：7.61mIU／ml，E2：37.21pg／ml PRL：276.72μIU／ml，P：1.23ng／ml，T：0.27ng／ml。各指标正常。嘱其畅情志，多听音乐，多运动。一年后电话随访，产一足月男婴。

按：患者由于长期的家庭、工作原因，心情不畅，焦虑烦躁，压力日渐增加，影响身体出现闭经，渐致不孕；反之，闭经、不孕亦加重烦躁、焦虑情绪，二者互为因果。方用炒蒺藜疏肝解郁，当归白芍养血柔肝，川芎、郁金血中之气药，气中之血药相伍，加强了理气活血的功能；焦栀子、青皮、金铃子清肝火，泻肝气；此处重用合欢皮疏肝安神，龟板滋阴潜阳，益精填髓，增强稳定情绪，加强睡眠的功效；与各活血药共奏疏肝解郁 活血通脉填精益髓以助孕育之功效。

4 小 结

近年来，不孕症患者面临的社会压力、家庭压力、治疗压力以及舆论的压力越来越大。心理一社会紧张刺激因素在不孕症的致病因素中占有相当重要的地位。巨大的精神压力，漫长的求医路程，高额的医疗费用，迫切的妊娠期望和治疗未果带来的伤心失望，加之女性经、带、胎、产、孕的特殊生理和自身敏感、脆弱的心理特质，使得情志因素对女性不孕症患者的影响越来越大。此类病证刘老从“气”着手，从“肝”论治，辨证明确、用药合理，证与药合，故能临床上收到非常满意的疗效。尽管如此，肝郁对生殖功能产生影响的机制是一个复杂的动态演变过程，在这个过程中涉及生理、心理及社会等因素，在未来的研究中，可开展多指标、多系统、多靶点的整体研究，使其更符合中医整体现的特点，为临床治疗提供更有效的理论支持。