陆芷青教授运用理气和胃清热法调治胃脘痛（肝气犯胃证）临证经验

林怡哲 来伟栋

1．浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学基础医学院

胃脘痛是临床中的常见的一种脾胃病证，其中包括了现代医学中急慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃癌等多种上腹部疼痛的疾病。常以胃脘部发生疼痛为主，伴随脘腹痞满、不欲饮食、嗳腐吞酸、呕血吐血等症状，临床上多采用西医抗菌、保护胃黏膜等疗法，而实际应用中容易导致耐药性、复发率高等不良后果。采用中医药治疗，可以产生相似、甚至优于西医的治疗效果，能有效地避免耐药性和不良反应的发生。据研究显示，中医药治疗胃脘痛常从身心同调入手，激发人体神经保护机制，活跃免疫、内分泌系统，使人体达到临床治愈而减少复发，中医药诊治胃脘痛有很大的优势[1]。陆芷青教授是我国首批中医内科硕士研究生导师，又于1991年被授予国家级名老中医称号，享受国务院特殊津贴。陆老精于内科，勤求古训，博采众方，对于内科疑难杂证的诊疗，不仅继承了前人的经验，且在多年实践中形成了自己独到的见解。在治疗胃脘痛方面，陆老有完善的理论体系和丰富的临床经验，恰逢校庆60周年之际，笔者有幸整理陆老临证医案，兹将陆老诊治胃脘痛的经验总结、拓展，望有助当今医者临证。

1 肝郁气滞，郁而化火，胃失和降为其主要病因病机

陆老根据其多年临床经验，认为胃脘痛形成的核心病机在于肝胃同病，忧思恼怒、饮食等因素是发病的重要条件。生理状态下，肝胃同属中焦，位置相邻，关系紧密[2]。《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”[3]说明人体的气化有赖于肝胆之气的疏泄，而脾胃作为人体气机升降的枢纽，同样受到肝胆疏泻的影响。若肝的疏泻功能失常、气机郁滞不畅，即可能出现《素问·至真要大论》中所描述的情况：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”在临床中，清代医家叶天士[4]122-123也时常观察到“肝为起病之源，胃为传病之所”的现象。

胃脘痛常伴有肝气的郁滞，朱丹溪[5]认为“气血冲和，万病不生，有怫郁，诸病生焉”，引起胃脘痛的原因虽然多种多样，但其最基本的病理变化是肝引起的气血郁滞。对此，张景岳[6]也提出：若气塞阻滞，则须行之。同时，肝经郁热易化火，刘完素[7]在《黄帝素问宣明论方》中明确指出，“风木生热，以热为本，风为标，言风者，即风热也”。木气化火，其为病，则“胃脘当心痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣，眩转，目不识人，善暴僵仆，里急緛戾、胁痛，呕、泄，甚则掉眩巅疾，两胁下痛引小腹，令人善怒也”[8]。不仅如此，肝失疏泻，还会横犯胃气，导致胃气不降，引发疼痛，正如《沈氏尊生书·胃痛》所说：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”[9]或肝气郁滞，相火上冲，灼伤胃络，导致胃络失养，也会引发疼痛，即叶天士[4]128-129所描述：“胃为阳土，以阴为用，木火亢制，都是胃汁之枯。”

虽胃脘痛辨证当有寒热、虚实之别，然针对肝气犯胃证，以热证、实证为主要表现。诊断时尤其要重视疼痛的性质，比如疾病初期，邪在气分，气病游走，故以胀痛、走窜、痛连胸胁为特点；疾病后期，郁久化火伤阴，入络入血，疼痛多为刺痛，可伴随吐血或便血。

2 清热理气法理论探微

遵循对病因病机的深刻认识，陆老认为胃脘痛的治疗关键首先在于理气、解郁。其中理气是以疏理肝气为主，同时顺应胃腑主降、以通为用的特点，在治疗上先疏肝气，后降胃气。其次，陆老也十分注重肝郁气滞、郁而化火中的火热病机，在理气的基础上加以清热，将理气、清热作为治疗胃脘痛肝气犯胃证的首要法则。

陆老对朱丹溪的郁证学说、刘完素的火热病机多有推崇。朱丹溪对于郁证有着独到的见解，其在《丹溪治法心要》中首创“六郁”致病理论，完善了郁证学说并提出了气血怫郁的病机及治法。七情所伤、饮食失节等因素都可以导致郁证的发生，“六郁之中气郁为先”[5]，而气郁之中肝气不疏最为常见，正如朱丹溪[5]所言：“郁气者，胸胁痛。”同时，刘完素[10]也有言：“五脏之志者，怒喜悲忧思……若志过度，则劳伤本脏。凡五志所伤，皆热也……七情者，喜怒哀乐惧恶欲……情之所伤，则皆属火热。”指出情志因素所引起的脏腑疾病往往伴有火热的出现。针对此类肝郁气滞所导致的热性疾病，陆老倡导朱丹溪、刘完素两位医家共同倡导的行气解郁、辛凉泻热的治疗原则。

3 和胃为本，肝胃同调

陆老也十分重视“存津液，保胃气”思想，一再强调：“一味疏肝清热，胃气必损。”指出治疗胃脘痛（肝气犯胃证）时，须在兼用刚柔寒热的基础上，以固护胃气作为治病之本，把滋养胃阴作为治病之要。胃脘痛（肝气犯胃证）虽以热证、实证居多，但清热时仍当避免苦寒直折，以防苦寒败胃；理气时亦当慎用芳香辛燥，不致阴液耗伤。若胃失和降，胃阴不足，只须津液来复，则通降自成。故处方用药上，当顺应“胃属阳土，喜润恶燥，以降为顺”的特点，自宜柔养，以助阴长。

吴鞠通[11]“胃之为腑，体阳而用阴”和叶天士[8]“阳明阳土，得阴自安”等理论对陆老影响颇深，治疗时常采用叶天士“泄厥阴，和阳明”或“厥阴阳明同治”的法度。具体治法从酸、甘两味入手，以酸收敛，以甘滋润，相互配合，达到酸甘合用、阴液自生的目的。根据其多年临床经验，陆老常常选用白芍、甘草两味药合奏酸甘化阴之功。通过酸味配合清养胃阴的甘凉之品，敛阴生津，以调养胃阴[8]。此外，陆老对酸甘合用还有其独到的见解，除滋养胃阴外，酸甘合用还可以通过柔肝阴而制肝用，助肝行生发之功，达到肝胃同调的目的。在这里，陆老活学活用和胃法，让其与行气解郁、辛凉泻热互相制衡，又将和胃法作为行气解郁、辛凉泻热的有力助攻，在胃脘痛（肝气犯胃证）上一举两得，极为适用。

由此可见，针对胃脘痛（肝气犯胃证），陆老在兼收并蓄多位医家的学术思想的基础上，将理气、清热、和胃三个法度有机组合并融为一体。

4 二金芍草加味汤的组方分析

陆老参见叶天士、刘完素、朱丹溪、张景岳和张元素等用药经验结合自身家传用药特点，自拟二金芍草加味汤治疗胃脘痛（肝气犯胃证），临床疗效不俗。其中二金芍草加味汤的组方如下：川楝子9g，元胡索9g，黄连3g，吴茱萸 1g，炒白芍 12g，生甘草6g，五灵脂9g，薤白3g，佛手5g。本方主要由金铃子散（川楝子、元胡索）、左金丸（黄连、吴茱萸）和芍药甘草汤（芍药、甘草）化裁而来。其中川楝子、元胡索疏肝理气，吴茱萸反佐黄连辛开苦降，芍药、甘草酸甘济阴，益胃缓急，再加佛手和胃止痛，薤白、五灵脂气血同调。方中未见常用疏肝之要药柴胡是有原因的。陆老认为胃脘痛中胃气宜和宜降，柴胡虽疏肝力强，但升清力强，易致胃气过升，对于肝气犯胃型的胃脘痛，并不适用，故选用川楝子、元胡索疏理肝气同时助降胃气。

若患者口苦，加焦山栀清热泻火，郁金行气解郁；若患者嗳气、泛酸，则去甘草，加海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；若患者呕吐，加姜半夏、干姜降逆止呕；若患者便秘，加枳壳理气行滞，大黄荡涤去滞；若腹胀甚，加木香、枳壳宽中行气止痛；如患者脘痛喜暖，好热饮，加甘松理气止痛，高良姜温中散寒；若患者舌中津液不足，加麦冬养阴生津。

5 经典案例

5.1 案例一 施某，女，47岁，1987年5月11日初诊。胃镜示十二指肠球部溃疡、浅表性胃炎、胃窦炎。胃脘时痛，腹胀，苔薄黄，脉细弦。诊断胃脘痛，治拟理气和胃清热。方药：以二金芍草加味汤加减。川连3g，川楝子 9g，大腹皮 12g，炒白芍 12g，元胡索 12g，佛手 5g，薤白 5g，郁金 9g，木香 12g，生甘草 6g。7 剂，日1剂，水煎服。

6月14日二诊。腹胀在初诊服药后减轻。治拟原法，初诊原方去薤白、郁金、炒白芍、木香，加绿梅花15g、枳壳6g、赤芍9g，元胡索减至9g。7剂，日1剂，水煎服。

6月25日三诊。诸症减，胃脘有时仍有隐痛或饥饿痛，舌偏红，苔薄黄，脉弦细。治拟理气和胃清热，初诊原方基础上元胡索减至9g，其余未作调整。7剂，日1剂，水煎服。

7月4日四诊。诸症缓解，拟初诊原方，再进7剂收功。

按：本例胃脘痛，苔薄黄，脉细弦，为肝气郁滞，郁而化火，横逆犯胃，使胃气不降。肝气郁滞为因，胃气不降、不通则痛为果。故以疏肝理气为先，和胃为本，清热为辅。用金铃子散、佛手疏肝理气止痛，郁金、木香行气解郁止痛，芍药、甘草益阴和胃，缓急止痛，黄连清热，大腹皮行气宽中，薤白行气导滞。全方具有疏肝行气、清热降火、益阴和胃之功。二诊易白芍为赤芍，易薤白、郁金为绿梅花，易木香为枳壳，进一步增强行气散瘀之力。后续两诊，诸证缓解，陆老仍谨守病机，顾护胃气。在整个诊疗过程中，陆老标本兼顾，肝胃同治，故胃痛不作，疗效显著。

5.2 案例二 范某，男，60岁，1991年10月28日初诊。平素患有胃病。胃脘疼痛有3月余，伴有呕血，量不大，便干，舌红苔黄，舌下有瘀，脉弦涩。诊断胃脘痛，治拟理气和胃清热。方药：以二金芍草加味汤加减。川楝子9g，元胡索9g，炒白芍12g，生甘草6g，川连 3g，佛手 5g，枳壳 9g，炒丹皮 9g，焦山栀 9g，佛手5g，绿梅花 5g，郁金 12g。7剂，日 1剂，水煎服。

11月4日二诊。诸症减，大便多，舌红苔黄，脉弦，治拟原法，初诊原方去枳壳、绿梅花，再进7剂收功。

按：本例胃脘痛伴有呕血，而且便干，舌红苔黄，舌下有瘀，脉弦涩，为肝气郁而化火，肝火犯胃，胃热伴胃气壅滞，且有血瘀。肝气郁滞为因，胃气壅滞、胃热为果。故先疏肝理气，肝胃同调，兼以清热，辅以化瘀。方用金铃子散疏肝理气止痛，芍药、甘草益阴和胃，缓急止痛，枳壳理气宽中，黄连、丹皮、山栀清热凉血，活血化瘀，佛手、绿梅花疏肝和中，郁金行气解郁。全方共奏疏肝理气、益阴和胃、凉血散瘀之功。二诊去枳壳、绿梅花，减弱理气宽中、消积导滞之力。在诊治过程中，陆老肝胃同治，疏肝理气又不忘和中，针对瘀阻的病机进行凉血散瘀，使得胃痛、呕血减轻，效如桴鼓。

5.3 案例三 陶某，女，35岁，1987年3月26日初诊。胃镜示萎缩性胃炎，平日大便不畅，食少纳呆，伴口干，刻诊：胃脘部刺痛，呕吐黄水，舌红，脉细。诊断胃脘痛，治拟理气和胃清热。方药：以二金芍草加味汤加减。川连3g，川楝子9g，元胡索9g，炙甘草9g，炒白芍 12g，佛手 5g，五灵脂 9g，桃仁 9g，乌梅 9g，大生地12g，麦冬12g，香附9g。10剂，日1剂，水煎服。

4月5日二诊。患者自诉诸症缓减，舌红，脉细，治拟原法，初诊原方再进7剂收功。

按：本例系胃脘痛，其病机与前两例同，处方也仍以二金芍草加味汤加减，兹不再述。但患者以胃脘刺痛为主要表现，伴大便欠畅，呕吐黄水，可见气机阻遏，瘀热在内。故加香附疏肝，增桃仁祛瘀活血，生地、麦冬清热养阴，再取乌梅之酸性增强和胃柔肝之功效。原方得效且疗效颇佳，故再进7剂而止。可见，陆老临证既做到了谨守病机，又不拘泥于一方一药，而是圆机活法，常中寓变。

6 总结

陆老认为胃脘痛肝气犯胃证的主要病机在于肝郁气滞，郁而化火，胃失和降，虽然其主要表现为脘腹疼痛，但究其根本，仍在于肝气不畅，进而横犯胃气。由此可见，“气郁火热”病机贯穿疾病始终，但若仅仅抓住“气郁火热”，一味疏肝清热，更伤胃气，故陆老强调“肝胃同治”“标本兼顾”“疏肝必和胃，和胃先疏肝”，以和胃为本、理气为先、清热为辅，采用理气和胃清热法，并自拟二金芍草加味汤调治，随证化裁，临床疗效显著，其经验值得借鉴并推广。