范炳华教授追本溯源法诊治下腰痛学术经验探析

浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005

范炳华教授、主任中医师，是第五批、第六批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医推拿教学、临床、科研50多年，具有极其丰富的临床和教学经验。范师在临床尤其注重疾病诊断思路，创新地提出“症因相关”的辨证思维，强调“有症必有因，无因症不立”，诊断主张求本究因，明辨根源；治疗遵循“治因为先，有错必纠”的理念。对下腰痛的诊治，范师从病因源头出发，将下腰痛总结归纳为胸腰椎、骶髂关节、尾椎不同源性下腰痛，分别给予针对性地精准治疗，效验俱佳，现予以总结如下。

1 对病名的认识

1.1 中医病名 中医认为腰痛源于外感风、寒、湿邪，是内伤劳损或跌扑挫伤而导致腰部气血运行不畅，经络不通或失去濡养而引起的以腰背部中间或双侧疼痛不适，甚者累及臀腿部为主症的一类病症。腰痛可与外感相关，如《素问·至真要大论篇》所言：“客胜则腰腹痛而反恶寒。”也可为内伤所累，如《灵枢·五癃津液别》所论：“虚故腰背痛而腔瘦。”还有可能因为坠跺跌打、屏气闪挫，而使腰部经络运行不畅，气血阻滞不通、疲血留滞而发生腰痛，如《景岳全书·杂证谟》所述：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也……”[1]

1.2 西医病名 西医认为，下腰痛没有严重的医学或心理疾病的症状和体征，与之相关的临床表现有：（1）胸、腰椎或骶髂关节区域的活动性受损；（2）下肢的牵涉痛或放射痛；（3）腰部区域广泛性疼痛[2]。目前对于下腰痛的诊断在学术界缺乏共识，但美国医师及疼痛协会共同关于腰痛分类的建议已在各国腰痛诊疗指南中被应用，其建议临床医生可以根据患者的体征、病史、辅助检查等资料将患者分为三类：非特异性腰痛、神经根性腰痛、其他如肿瘤、感染、创伤造成的腰痛，其中非特异性腰痛占全部腰痛的85%左右[3]。

2 对病因的认识

对于来推拿门诊就诊的下腰痛患者，应判断患者是否存在推拿适应证，这点尤为重要，其中病因的诊断首当其冲。首先需排除内脏源性腰痛[4]，如：（1）腹膜外疾病：肾盂肾炎、肾结石、肾结核等；（2）盆腔疾病及生理情况：男性前列腺炎及肿瘤、女性盆腔炎、附件炎、子宫肿瘤、子宫后倾、月经期等；（3）腹腔疾病：胃及十二指肠溃疡、胰腺癌、肝癌等。该类疾病所致下腰痛多为牵涉痛、并且不会因腰部活动加重，休息后也无法减轻。其次，应排除中枢神经引起的腰痛，如一些炎症引起的蛛网膜刺激或硬脊膜瘤均可引起的腰痛。最后，一些特定疾病，如强直性脊柱炎、严重骨质疏松症、外伤脊柱骨折等引起的腰痛也应排除。在此基础上，范师总结下腰痛来源有以下三个方面：

2.1 胸腰椎源 临床多见于胸腰小关节紊乱、椎间盘突出、脊椎退行性改变、胸腰椎椎体滑移、胸腰椎陈旧性压缩性骨折。

2.2 骶髂关节源 临床多见于产后妇女，骶髂关节错缝、耻骨联合分离。

2.3 尾椎源 临床多见于尾骨半脱位、脱位，骶尾椎陈旧性骨折。

3 诊断

3.1 对病史的寻根究底 范师注重对患者现病史、既往史的考查，其中尤其重视外伤史、相关疾病史，甚至工作生活习惯、日常坐姿、睡姿。如：伏案工作者座椅与办公桌的高低距离，电脑摆放的位置；长期驾车患者的座椅与方向盘之间的宽度，开车的习惯姿势。关键时刻，范师总是能从蛛丝马迹中找到病根之源，从疑难杂症患者的多种复杂诊断中抽丝剥茧，明确诊断，令人拍案叫绝。

3.2 对症状的提炼浓缩 对患者主诉以及描述的各种症状，从性质、范围、加重缓解的因素等多方面加以分析，去伪存真，如患者主诉疼痛，需要分清疼痛性质，如酸痛、胀痛、刺痛、放射痛等；疼痛范围是单侧还是双侧，单节段还是多节段；疼痛部位是固定、明确的，还是散在、模糊、变换不定的；疼痛的加重和缓解因素，包括时间节点、天气变化、特殊动作或姿势等。对症状进行细化、具体分门别类，从患者纷繁复杂、条理凌乱、看似不相关的病情描述中，找出共性的、有规律的成分，并加以凝练，总结成简洁而又能提示疾病规律的医学术语。

3.3 对体征的细微甄别 范师对就诊的患者，一定是亲自查体，充分运用触诊、动诊、量诊，特殊检查等专科检查，根据病史和症状，普通检查和重点检查相结合，重视健侧和患侧的对比，坚决不盲从既往所谓权威医生所下的诊断，常常通过四诊，挖掘出病因之源，作出切合患者病情的诊断，纠正很多的误诊。

3.4 辅助检查鉴别和佐证 辅助检查对现代疾病诊断起到非常大的作用，也受到临床医生的重视，但范师认为，在实际临床中，辅助检查只能起到辅助作用，诊断是靠医生的四诊和临床思维，辅助检查只能对临床医生做出的判断起到佐证或者鉴别排除的作用。

3.5 试探治疗作验证 试探治疗是临床很重要的一种对拟诊断疾病进行验证的方法，中西医均有以药探病的方法，临床运用需要胆大心细。范师临证时经常应用，尤其是操作简便而对患者无伤害的试探治疗，如怀疑胸椎中上段小关节紊乱，行抱颈提胸法，患者症状立即缓解，尽管没有明显的影像学解剖结构病理改变，也能通过试治验证初步诊断。

4 治疗

4.1 胸腰椎源性下腰痛

4.1.1 抱颈提胸法治疗胸椎小关节紊乱 具体操作参考文献[5]进行。

4.1.1.1 临床表现 （1）症状：腰背部疼痛剧烈，甚则牵掣肩背作痛，俯仰转侧困难，常固定于某一体位，不能随意转动，疼痛随脊柱运动增强而加重，且感胸闷不舒、呼吸不畅感，或胃脘不适、恶心欲吐，入夜翻身困难。部分患者可出现脊柱水平面有关脏腑放射痛、牵涉痛。（2）体征：胸椎病变节段可触及偏歪的棘突。胸椎病变节段后关节处有明显压痛。菱形肌、斜方肌、骶棘肌等可呈条索状痉挛，伴有明显压痛。少数可因疼痛导致前屈或转侧时活动幅度减小，伴牵拉疼痛。

4.1.1.2 辅助检查 胸椎X线摄片提示后关节间隙宽度存在1mm以上差异，胸椎后关节错缝属解剖位置上的细微变化。

4.1.1.3 操作方法 患者站立位，屈颈，双手于颈后相扣抱住颈部，两肘内收置于胸前，全身放松。术者立于其身后，两手抱紧患者的肘部，胸部紧贴其脊柱，瞬间用力向上提升，使患者双足离地即可。

4.1.1.4 典型病例 患者王某，女性，36岁，2018年11月15日初诊。主诉：腰背痛伴胸闷1天。自诉1天前，晨起时出现腰背疼痛，以牵拉酸胀痛为主，伴有胸闷，右上肢活动不利，深呼吸疼痛加重。无胸痛、心悸，无头晕头痛，无上肢疼痛麻木等不适，经人介绍前来就诊。既往体健，否认心血管、呼吸系统疾病史。查体：腰背肌紧张，背部以 T3～5棘旁压痛（++），右肩胛骨内侧缘压痛（++），右上肢上举90°，双直腿抬高试验（-）。胸椎X线摄片示：胸椎肥大性改变。见图 1。范师阅片示，可见第三、四胸椎棘突略向右偏。诊断为：胸椎小关节紊乱，治疗予以抱颈提胸法1次，患者背部疼痛基本消失，呼吸顺畅，无胸闷，右上肢上举能达160°，再予局部按摩膏按摩，基本痊愈。

4.1.2 四步推拿法治疗腰椎滑脱症 具体操作参考文献[6]进行。

4.1.2.1 临床表现 （1）症状：腰部疼痛，以腰背部僵滞、沉坠感为主，滑移节段可触及“台阶感”，可伴有一侧或双侧下肢放射性疼痛，腰椎生理前曲增大，行走时呈扭髋迈步姿态、间歇性跛行，马尾神经受压，可出现阴部麻木，小便潴留或失禁，大便便秘或异常感。（2）体征：腰椎生理前曲增大，屈伸功能受限，两侧骶棘肌紧张，滑脱椎节段棘突上或棘突旁压痛阳性，叩击痛明显。

4.1.2.2 辅助检查 腰椎X线摄片多见单节段腰椎椎体Ⅰ～Ⅱ度滑脱（以L3～5多见），腰椎退行性改变。

4.1.2.3 操作方法 （1）滑脱椎体两旁局部软组织手法放松；（2）点按环跳、委中、承山等穴位，点按以有明显酸胀感为宜；（3）腰部斜扳法：患者取侧卧位，下侧腿伸直，上侧腿屈曲，术者一手按住患者肩部，另一手的肘关节置于患者臀部，采用下腰段斜扳法，使扭转支点作用于下腰段，左右各扳一次；（4）滚腰扳法：患者仰卧位，屈髋屈膝并拢位，术者立于其旁，一手前臂按于双膝胫骨上端，另一手托住患者尾骶部并向上扳，双手一压一扳同时进行，使腰部呈滚动状前后摆动，促使滑脱椎体复位。结束后以冬青膏横向涂擦腰骶部，以透热为度，叮嘱患者采用仰卧位睡姿，将枕头垫高臀部，使腰部悬空，枕头高度以患者自觉舒适为宜。

4.1.2.4 典型病例 患者盛某，女，68岁，2019年2月19日初诊。主诉：左腰臀疼痛20余年，再发加重3个月余。自诉20年前，劳累后出现左腰疼痛连及左臀部，经休息和外敷膏药后好转，此后较为稳定，劳累后略有感觉，休息后能缓解。3个月前，无明显诱因下腰痛再发并加重，外用膏药和休息后无缓解，经人介绍来门诊治疗。腰部触诊检查：腰椎生理前曲增大，两侧骶棘肌紧张，L2～4棘旁压痛（++），叩击痛（++），左侧 4字试验（+），双直腿抬高试验（-）。腰椎 CT显示：L3椎体Ⅰ度前滑脱。见图2。范师诊断为腰椎滑脱症，采用四步推拿法治疗。隔日治疗1次，每晚臀部垫枕矫正。

2月21日二诊。患者感觉腰部酸痛症状缓解，臀部及腿部疼痛也减轻，继续上法治疗。

2月23日三诊。患者自觉走路时腰腿部轻松，继续上法治疗。前后共治疗5次，患者症状完全消失。

4.2 骶髂关节源性下腰痛 采用蛙式四步扳法治疗骶髂关节错缝，具体操作参考文献[7-8]进行。

4.2.1 临床表现 （1）症状：以腰臀部酸痛症状为主，严重者可出现跛行、撅臀行走的姿势，在劳累和受凉后加重，临床虽有腰痛、麻木等症状，但多不过膝，且患侧髂后上棘可触及有隆起，骶髂关节压痛明显。（2）体征：髂后上棘和骶髂关节处肿胀或可触及痛性筋结，两侧髂后上棘不等高。下肢不等长（相对长度）。骶髂关节、耻骨联合处压痛阳性，可向臀部及下肢放射，跟臀试验、4字试验、直腿抬高试验、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验、骨盆分离挤压试验均可阳性，但屈颈和挺腹试验为阴性。

4.2.2 辅助检查 骨盆X线摄片多无明显骨质异常，部分可见骶髂关节间隙变宽，两侧髂翼高低不对称，耻骨联合略有上下移动，耻骨联合偏离脊柱中线，少数有耻骨联合分离。

4.2.3 操作方法 操作方法参考《推拿优势病种诊疗技术》[9]。具体分为4个步骤：（1）自体牵引势：患者取俯卧位，在患侧髂前部垫一枕头，患侧下肢悬挂于治疗床外，自然下垂，不能用足着地支撑，利用患侧肢体的自身重量作自体牵引，牵引时间 10～15min；（2）屈膝屈髋势：继上势，在自体牵引的姿势上，术者以一手托起患侧膝部，做极度的屈膝屈髋运动，另一手按压患侧骶髂关节处，按压与屈膝屈髋同步进行，重复3次后转第3步操作；（3）屈膝屈髋外展势：继上势，在上述极度屈髋屈膝姿势基础上，术者托膝关节的手用力做“蛙式”外展扳动，按压骶髂关节的手同时向下用力按压，按压与外展同步进行，重复3次后转第4步操作；（4）外展后伸扳势：继上势，在上述极度外展姿势的基础上，转为后伸扳法。术者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿态势转为后伸扳法，另一手同时向下用力按压骶髂关节，按压与后伸同步进行，重复3次。

4.2.4 典型病例 患者王某，女，26岁，2018年6月16日初诊。主诉：腰及骶尾部疼痛9个月余。自诉9个月前，久坐后自觉腰部疼痛，连及骶尾，坐位发作，严重影响工作和日常生活，故来就诊。查体：腰脊居中，左侧骶髂关节压痛（++），双直腿抬高试验（-），左侧4字试验（+）。骨盆X线摄片示：双侧骶髂关节髂骨面骨密度增高，请结合临床。见图3。范师诊为“骶髂关节紊乱”，予以蛙式四步扳法治疗。治疗结束，患者自觉症状减轻。

6月19日二诊。患者自述能坐，尚不能耐久，遂按前法治疗。前后共治疗5次，患者症状消失。

4.3 尾椎源性下腰痛 采用俯伏位肛指复位法治疗尾椎脱位综合征。

4.3.1 临床表现 （1）症状：以腰骶部、臀部及下肢疼痛症状为主要表现。症状特点为：下腰部疼痛，范围较大，界限模糊；伴有下腹或腰骶坠胀感，臀部或大腿根部或腹股沟牵涉痛；起坐、咳嗽、大便、弯腰加重，站立、侧卧疼痛减轻。（2）体征：尾椎压痛点明显，集中在第1、2尾椎上；或伴有臀部放射痛；或伴骶尾、臀部广泛轻压痛。

4.3.2 辅助检查 骶尾椎X线摄片多提示为骶尾椎连线呈现中断或成角，排列不规则。

4.3.3 操作方法 （1）术前准备：术前排空大小便，女性排除生理期；（2）患者体位：患者立于治疗床床头，上半身向前俯伏床上，躯干及双上肢前伸贴于床面，胸腹下垫枕，暴露肛门；（3）术者右手带指诊套，涂少量石蜡油于食指，立于患者左侧，用左手拇指指腹轻压骶尾疼痛处，右手食指缓缓伸入肛门内，揉按肛内尾椎两侧有否异样或某处突出，或有压痛点等敏感处，然后食指指腹顶住敏感点，逐渐加大向外的推顶力，有时可感到“咔嗒”的弹响感，即施术完毕。术后患者疼痛减轻或腰骶部自觉轻松，束缚感消失，嘱患者平躺1小时，休息1周，坐位臀部垫枕，2周内不做高抬腿、弯腰等动作。不理想者，隔日再整复一次，最多2次，即可收效。

4.3.4 典型病例 患者赵某某，男性，60岁，2019年6月11日初诊。主诉：左腰背痛3年余。自诉3年前，端提物品时不慎滑倒，跌坐于地，当时出现腰背痛，以左侧明显，弯腰加重，背伸能减轻，经休息后症状能缓解，劳累后加重，不能久坐、久立，症状反复，时轻时重，至本地医院就诊，诊为“腰椎退行性改变”“腰肌劳损”“腰背肌筋膜炎”等，效果不佳，经人介绍前来就诊。既往有跌坐受伤史。查体：患者腰背肌紧张，腰椎侧弯，胸腰段脊柱 T11～L2棘旁压痛（++），左侧 4字试验（+），跟臀试验（-），尾骨端压痛（++），双侧直腿抬高试验（-），双足足大趾背伸和跖屈肌力正常。辅助检查：骶尾椎X线摄片示：骶5形态欠规则，位置前移。见图4。诊为：骶尾椎陈旧性脱位。治疗予以俯伏位肛指复位法。治疗一次后患者自觉症状已改善十之七八，患者家住哈尔滨，因急事返回，未能继续治疗，故嘱患者回家坚持垫枕，2周后随访，患者症状已无大碍。

5 结语

下腰痛涉及的病变范围较广，临床表现多样化，多数病症难以找到典型的解剖结构病理改变，诊断名称也不统一，因此诊断困难，容易误诊。疾病病因分类复杂，且认识不一致，同时治疗手段不规范，导致了精准治疗难以实施。范师从医数十年，对大量下腰痛患者的临床诊治过程进行观察总结，立足于患者的临床表现，见症求因，探寻病因的源头，注重专科检查，从阳性体征解释主要症状，以阴性体征排除类似病症，辅助检查辅助疾病的诊断和鉴别，同时常用试探治疗验证诊断。整个诊治过程，条理有序，逻辑分明，真正达到去伪存真。通过推拿临床诊治大量下腰痛的病例，范师不断总结和创新，抛开纷繁复杂的分类，提纲挈领地提出下腰痛的三源法分类，胸腰椎源、骶髂关节源、尾椎源，为下腰痛的诊断指明了方向，提供了症治对应的精准治疗方法，对下腰痛的诊断和治疗 具有重大的临床指导意义，值得临床学习和研究。

图1 胸椎正位片

图2 腰椎侧位片

图3 骨盆正位片

图4 骶尾椎侧位片