后外侧入路结合复位内固定在三踝骨折治疗中的应用价值分析

赵彦峰

(铁岭市清河区医院骨科，辽宁 铁岭 112003)

三踝骨折是指内踝、外踝、后踝同时出现骨折或者骨裂，一般由于外展或者外旋型暴力所致，骨折病情比较复杂，治疗难度大[1]。现阶段，治疗三踝骨折的主要方式为手术，后外侧入路手术可以对胫腓骨后方进行充分的暴露，有利于手术中彻底修复骨折部位[2]。同时，采取内固定方法进行治疗，可以确保肌肉软组织覆盖质量佳，手术中可以有效地避免对软组织造成过度的损伤[3]。本研究对2015年1月-2018年1月收治的60例三踝骨折患者的手术情况进行对照试验，探讨采用后外侧入路复位内固定手术治疗三踝骨折患者的疗效和术后并发症。具体研究内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2015年1月-2018年1月收治的三踝骨折患者作为研究对象，共60例，年龄18-82岁，平均年龄为(55.00±8.20)岁，手术距离受伤时间5-10小时，平均时间为(6.30±1.30)小时，左侧受伤共32例，右侧受伤共28例。纳入标准为：均签署知情同意书，确诊为闭合型踝关节骨折。后踝关节受累面积>25%，位置移动>2mm。排除标准为：排除合并后踝Pilon骨折，无手术指征等患者。

2 方法：术前对患者的踝关节进行拍片和CT检查，了解患者骨折块的大小、粉碎程度和位置改变情况。对患者进行硬膜外麻醉或者腰麻。手术从后外侧入路，在外踝和跟腱间的中点切开，长度7-10cm，逐渐切开皮肤和皮下组织后，对筋膜层进行分离，在分离的过程中注意保护腓肠神经、小隐静脉，不需要对腓肠神经进行显露。对腓骨短肌进行剥离，对腓骨骨折端进行充分暴露，沿着腓骨短肌、拇长屈肌间隙进入，对后踝、下胫腓后韧带、后结节进行充分的显露。手术操作者直视下，对骨折端进行清除，使用克氏针由后侧往前侧进针，固定腓骨骨折端。根据腓骨骨折的实际情况，选择合适的腓骨远端解剖型钢板。沿着腓骨骨折线的走向，根据患者的骨折类型放置钢板。对外旋型骨折导致的腓骨下段骨折患者，把钢板放在腓骨后方；对合并下胫腓骨分离的患者，把钢板放在腓骨外侧。在骨折近端使用皮质骨螺钉进行拧入，在骨折远端使用皮质骨螺钉或松质骨螺钉进行拧入。固定腓骨后，进行后踝复位，经C型臂X线机透视下，对后踝侧位复位、固定情况进行检查，确定效果满意以后则根据骨折骨块的大小选择合适的空心钉进行固定，由后向前依次操作。术后3天开始进行康复运动。术后使用止痛药和抗生素进行抗感染；使用甘露醇进行脱水和消肿。使用石膏进行外固定1个月，并且将患肢抬高。术后第1天进行被动训练，术后第2天开始进行主动训练，逐渐增大运动幅度，以患者耐受为宜。术后2周拆线，术后3个月复查骨愈合情况。术后2个月-3个月进行部分负重运动。

4 结果：术后3个月随访，平均随访时间(15.50±3.50)个月。全部患者均使用加强消肿和换药处理，无切口感染、骨髓炎。足背外侧麻木患者2例，可能与手术过程中牵扯损伤腓肠神经相关系。术后X线复查，骨折愈合时间为10-30周，平均愈合时间为(18.00±3.50)周。

讨 论

三踝骨折是指内踝、外踝、后踝由于外展或者外旋型暴力所致的骨折或者骨裂，骨折病情比较复杂，治疗难度大。现阶段，后外侧入路手术可以对胫腓骨后方进行充分的暴露，有利于手术中彻底修复骨折部位。内固定方式可以确保肌肉软组织覆盖质量佳，手术中可以有效地避免对软组织造成过度的损伤。本研究采用经后外侧入路结合复位内固定手术对三踝骨折患者进行治疗，结果显示，术后3个月随访，平均随访时间(15.50±3.50)个月。全部患者均使用加强消肿和换药处理，无切口感染、骨髓炎。足背外侧麻木患者2例，可能与手术过程中牵扯损伤腓肠神经相关系。术后X线复查，骨折愈合时间为10-30周，平均愈合时间为(18.00±3.50)周。由此可见，经后外侧入路结合复位内固定手术治疗三踝骨折，疗效确切，操作简单，术后并发症少。手术从后外侧入路，在外踝和跟腱间的中点切开，逐渐切开皮肤和皮下组织后，对筋膜层进行分离，在分离的过程中注意保护腓肠神经、小隐静脉，不需要对腓肠神经进行显露。对腓骨短肌进行剥离，对腓骨骨折端进行充分暴露，沿着腓骨短肌、拇长屈肌间隙进入，对后踝、下胫腓后韧带、后结节进行充分的显露。在手术操作者直视下，对骨折端进行清除，使用克氏针由后侧往前侧进针，固定腓骨骨折端。根据腓骨骨折的实际情况，选择合适的腓骨远端解剖型钢板。沿着腓骨骨折线的走向，根据患者的骨折类型放置钢板。对外旋型骨折导致的腓骨下段骨折患者，把钢板放在腓骨后方；对合并下胫腓骨分离的患者，把钢板放在腓骨外侧。在骨折近端使用皮质骨螺钉进行拧入，在骨折远端使用皮质骨螺钉或松质骨螺钉进行拧入。固定腓骨后，进行后踝复位，经C型臂X线机透视下，对后踝侧位复位、固定情况进行检查，确定效果满意以后则根据骨折骨块的大小选择合适的空心钉进行固定，由后向前依次操作。术后3天开始进行康复运动。术后使用止痛药和抗生素进行抗感染。术后使用止痛药和抗生素进行抗感染；使用甘露醇进行脱水和消肿。使用石膏进行外固定1个月，并且将患肢抬高悬挂。术后第1天进行被动训练，术后第2天开始进行主动训练，逐渐增大运动幅度，以患者耐受为宜。术后2周拆线，术后3个月复查骨愈合情况。术后2个月-3个月进行部分负重运动。后外侧入路的优点明显。后踝骨折是三踝骨折中的治疗难点，该类骨折一般发生在踝骨后外侧，和下胫腓后韧带、外踝相连接，因此其复位要求和固定要求比较高。现阶段，对后踝骨折进行分类治疗，对于位置改变较小的患者，可以使用闭合复位和短期外固定治疗；如果患者骨折块位置改变较大，则需要切开进行复位和内固定治疗[4-6]。据研究，当踝关节内外侧结构稳定性降低时，后踝骨折块可能严重累及踝关节面，甚至于出现后脱位的现象[7-8]。对于该类情况，则需要进行手术治疗。

综上所述，经后外侧入路结合复位内固定手术治疗三踝骨折，疗效确切，操作简单，显露充分，创伤小。可以在手术过程中探查修补下胫腓前韧带受损部位，可作为三踝骨折治疗的理想入路。但是，在手术的过程中，需要注意下面几点事项：(1)术中分离皮瓣时需要注意保护腓肠神经和小隐静脉。在显露踝关节时注意在深筋膜层下游离皮瓣，确保皮瓣血供良好。(2)需要在C型臂X线机透视下完成整个手术操作。