每搏量变异度联合心指数在非重症肠道肿瘤患者术中容量治疗的研究

杨琳 舒海华 常路 叶芳 江伟航 程平瑞

1广州市番禺区中心医院麻醉科（广州 511400）；2广东省第二人民医院麻醉科（广州 510317）；3中山大学附属第一医院麻醉科（广州 5100800）

精确的容量管理可避免肠道组织水肿、灌注不足及氧合障碍，有利于肠道功能的恢复及改善预后。FloTrac/Vigileo是目前常用的目标导向性液体治疗（goal-directed therapy，GDT）监测方法［1］，通过连续获得心指数（cardiac index，CI）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）、每搏指数（stroke volume index，SVI）等指标指导术中容量治疗［2-3］，有助于优化肠道肿瘤患者的围术期管理。目前有关GDT的研究大都集中于重症患者［4］，但能使重症患者获益的补液方案是否同样适用于非重症患者，仍需要进一步探讨。MAYER等［5］提出以CI≥2.5 L/（min·m）作为首要判断指标，结合SVI、SVV、MAP进行容量治疗的GDT方案，流程严谨科学，可缩短重症患者的住院时间及减少术后并发症的发生率，在临床工作中，将MAYER的方案应用于非重症患者时心血管不良事件的发生率增加，提示对于此类患者，该方案存在着一定的局限性。本研究拟通过对比SVV联合CI与单独应用CI作为首要判断指标的容量管理方案，寻求更适用于非重症患者的GDT治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。择期在全麻下行肠道肿瘤切除术的患者50例，年龄26～55岁；男32例，女18例；ASAⅠ-Ⅱ级，心功能Ⅰ级。排除标准：心律失常、心力衰竭、高血压、心脑血管疾病史，严重肺部疾病，肝肾功能衰竭，动脉置管禁忌症及抢救患者。随机分为两组（n=25）：以CI为首要判断指标组（C组）和SVV联合CI为首要判断指标组（S组）。

1.2麻醉方法患者入室后连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）及麻醉镇静深度（Narcotrend脑电意识深度监测系统），诱导前以5 mL/kg乳酸林格氏液补充代偿性血管内容量扩张量（CVE）［6］，然后背景输注乳酸林格氏液5 mL/（kg·h），术中根据不同的补液方案进行管理。两组患者麻醉方案相同，诱导使用丙泊酚靶控输注并设定血浆靶浓度为4 μg/mL、芬太尼 4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，设定潮气量8 mL/kg、呼吸频率12次/min。超声引导下行颈内静脉置管并测量CVP，桡动脉穿刺置管连接FloTrac传感器连续监测CI、SVV、SVI等指标。术中予丙泊酚靶控输注（TCI 2～4 μg/mL）复合瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、七氟醚（1%～2%）、顺阿曲库铵1.5 μg/（kg·min）维持合适的麻醉深度，使Narcotrend指数在36～60之间，并连续监测鼻咽部温度，维持体温在36～37.2℃。

1.3 补液方案C组以CI≥2.5 L/（min·m2）作为目标指标，并根据MAYER［5］的补液方案进行容量管理，当CI≥2.5 L/（min·m2），观察MAP，如MAP＞65 mmHg且SVI＞ 35 mL/m2时，不予处理；如MAP ＜65 mmHg，泵注去甲肾上腺素维持MAP≥65 mmHg。当CI＜2.5 L/（min·m2），观察SVI，如果SVI＜35 mL/m2且SVV＞12%，输注乳酸林格氏液500 mL后再观察，如仍SVI＜35 mL/m2，输注羟乙基淀粉130/0.4注射液250 mL，可重复直到SVI＞35 mL/m2。如CI＜2.5 L/（min·m2），且SVI＞35 mL/m2，给予泵注多巴酚丁胺使CI≥2.5 L/（min·m2）。

S组以SVV＜12%和CI≥2.5 L/（min·m2）共同作为首要判断指标，当SVV＜12%且CI≥2.5 L/（min·m2），观察MAP的方案与C组相同，当SVV ＞12%且CI≥2.5 L/（min·m2），给予乳酸林格氏液500 mL后观察，如仍SVV＞12%，给予羟乙基淀粉注射液250 mL，可重复至SVV＜12%。当SVV＞12%且CI＜2.5 L/（min·m2），直接给予羟乙基淀粉注射液250 mL，可重复至SVV＜12%，若此时仍然CI＜2.5 L/（min·m2），泵注多巴酚丁胺维持CI≥2.5 L/（min·m2）。

两组均每5 min评估1次，按相应的方案进行容量管理，当术中血红蛋白低于80 mg/dL，则按需输注红细胞。术中出现心血管不良事件且未达到补液方案中血管活性药的使用标准时按以下流程处理：低血压（MAP＜65 mmHg）时，静脉给予麻黄碱注射液5 mg；高血压（MAP ＞ 90 mmHg）时，给予乌拉地尔12.5 mg；心动过缓（HR＜50次/min）时，给予阿托品0.5 mg；心动过速（HR＞110次/min）时，给予艾司洛尔20 mg。

1.4观察指标记录手术时间、出血量、尿量、术中晶体和胶体输液量，分别记录麻醉诱导后15 min（T1）、切皮时（T2）、肠吻合时（T3）、关腹后（T4）的MAP、HR、CVP、CI、SVV值及各时段除背景剂量外输注的晶体液与胶体液量。于T1与T4时采集动脉血样和中心静脉血样行血气分析，以中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代替混合静脉血氧饱和度（SvO2）［7］，计算出氧供（DO2）、氧耗（VO2）及氧摄取率（ERO2），并记录血乳酸值（Lac）。记录术中血管活性药的使用量、心血管不良事件发生率、住院时间、术后排气时间及并发症发生率。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，正态分布者采用独立样本t检验，非正态分布者采用独立样本秩和检验，血流动力学和氧代谢指标不同时间点的组间比较采用重复测量资料的方差分析，两个时间点的比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1受试者的一般情况比较两组患者年龄、性别构成情况、BMI、手术时间、出血量、尿量、肿瘤类型，比较差异无统计学意义（表1）。术后均无患者进入ICU。

2.2两组患者输液量比较与C组比较，S组输注胶体液量增多，晶体液量减少（P＜0.05）两组患者术中除背景剂量外，T2-T3时间段S组的晶体与胶体液量均较C组增多，T3-T4时间段S组晶体液量较C组减少；与T1-T2、T2-T3比较，C组在T3-T4晶体与胶体液量均增多；S组晶体液量在T2-T3比T1-T2及T3-T4增多，胶体液量T2-T3及T3-T4均比T1-T2增多（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of two groups with general data ± s

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of two groups with general data ± s

组别C组S组t/χ2值P值例数25 25年龄（岁）41.0±7.9 39.7±8.3 0.540 0.592男/女（例）15/10 17/8 0.347 0.556 BMI（kg/m2）22.4±1.7 23.2±2.7-1.260 0.214手术时间（min）194.6±45.7 189.4±48.5 0.390 0.698出血量（mL）326±225 299±186-0.317 0.751尿量（mL）358±141 386±150-0.600 0.548结肠癌/直肠癌（例）10/15 12/13 0.325 0.569

表2 两组患者术中液体量比较Tab.2 Comparison of two groups with volume data ±s，n=25

表2 两组患者术中液体量比较Tab.2 Comparison of two groups with volume data ±s，n=25

注：与C组比较，aP ＜0.05；与T1-T2时比较，bP ＜0.05；与T2-T3时比较，cP ＜0.05

组别C组S组t值/Z值P值总补液量（mL）2 488±485 2 519±478-0.229 0.820总晶体液量（mL）2 298±353 2 089±312a-2.094 0.036总胶体液量（mL）190±194 430±245a-3.393 0.001各时间段晶体液量（mL）T1-T2 20±100 80±187a-2.067 0.039 T2-T3 160±278b 340±238ab-2.361 0.018 T3-T4 520±227bc 120±217ac-4.673＜0.001各时间段胶体液量（mL）T1-T2 0±0 20±69-1.430 0.153 T2-T3 30±83 190±149ab-4.134＜0.001 T3-T4 160±159bc 220±166b-1.555 0.120

表3 两组患者术中血流动力学指标比较Tab.3 Comparison of two groups with hemodynamic index ± s，n=25

表3 两组患者术中血流动力学指标比较Tab.3 Comparison of two groups with hemodynamic index ± s，n=25

注：与T1时比较，aP ＜ 0.05；与T2时比较，bP ＜ 0.05；与T3时比较，cP ＜0.05；与C组比较，dP ＜0.05；C组与S组比较，总体变化情况有差异，eP＜0.05

指标MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）CI［L/（min·m2）］SVV（%）组别C组S组C组S组C组S组C组S组C组S组T1 72.5±4.3 73.2±4.1 68.6±7.9 70.6±8.7 7.7±1.7 7.4±1.6 3.0±0.4 2.9±0.4 9.2±1.3 9.1±1.0 T2 75.1±5.7 74.7±6.3 71.4±11.2 71.5±10.1 7.6±1.9 7.9±1.4 3.1±0.5 3.0±0.8 10.1±1.66 8.9±1.64d T3 70.6±6.8b 76.1±5.9d 78.6±12.3ab 72.0±8.6d 6.0±2.4ab 7.6±1.3d 2.9±0.6 3.1±0.5 14.2±3.6ab 9.2±1.2d T4 73.1±6.7 75.8±7.0 75.9±8.6a 72.4±9.7 6.3±2.5ab 7.5±1.5d 3.0±0.6 3.2±0.6 11.3±3.4ac 9.0±1.2d F值2.929 0.545 2.414 0.089 35.012 P值0.093 0.464 0.127 0.767＜0.001

表4 患者氧代谢指标的比较Tab.4 Comparison of two groups with Oxygen Metabolism index ± s，n=25

表4 患者氧代谢指标的比较Tab.4 Comparison of two groups with Oxygen Metabolism index ± s，n=25

注：与T1时比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05

组别C组S组t值P值DO2［mL/（min·m2）］T1 602±65 620±66-1.035 0.306 T4 656±83 718±122b-2.288 0.027 VO2［mL/（min·m2）］T1 145±20 155±24-1.770 0.083 T4 166±26 189±37b-2.414 0.020 ERO2（%）T1 24.1±2.3 25.0±2.7-1.319 0.193 T4 25.4±2.5 26.3±1.9-1.406 0.166 Lac（mmol/L）T1 0.81±0.19 0.84±0.24-0.599 0.552 T4 1.22±0.58a 0.91±0.23b 3.092 0.003

2.3 两组患者血流动力学变化情况比较与C组比较，S组在T3时MAP增高、HR降低，T3、T4时CVP增高，T2、T3、T4时 SVV 均降低；与组内其他时间段比较，C组T3时MAP降低，T3、T4时HR及SVV增高，CVP降低；C组T4时SVV虽仍比T1时增高，但较T3时明显降低（P＜ 0.05）（表3）。

2.4 两组患者氧供氧耗情况比较C组T4时Lac较T1时增高；与C组比较，S组T4时DO2、VO2均增高，Lac降低（P＜ 0.05）（表4）。

2.5 两组患者血管活性药物应用及心血管不良事件比较S组比C组去甲肾上腺素及麻黄碱使用量减少且低血压发生率降低（P＜0.05）（表5）。

2.6 两组患者临床后果及并发症比较S组与C组比较，术后排气时间及住院时间缩短（P＜0.05），术后并发症发生率比较无统计学差异（表6）。

表5 两组患者术中血管活性药的使用及心血管不良事件发生率的比较Tab.5 Comparison of two groups with the adverse cardiovascular events 例（%），n=25

表6 两组患者术后排气时间、住院时间及术后并发症发生率的比较Tab.6 Comparison of two groups with postoperative recovery ± s，n=25

表6 两组患者术后排气时间、住院时间及术后并发症发生率的比较Tab.6 Comparison of two groups with postoperative recovery ± s，n=25

组别C组S组Z/χ2值P值排气时间（d）3.8±1.1 2.7±1.2-2.208 0.027住院时间（d）19.6±4.6 17.5±2.3-2.070 0.038肠梗阻［例（%）］3（12）0（0）1.418 0.234腹腔感染［例（%）］4（16）1（4）0.889 0.157肺感染［例（%）］2（8）0（0）0.490 0.245

3 讨论

肠道肿瘤患者因疾病本身及术前准备等，液体丢失较为明显，当机体容量不足时，胃肠道黏膜将出现低灌注及缺血缺氧，减弱胃肠黏膜屏障功能［8］，不合理的液体治疗还将影响胃肠道功能的恢复，增加术后并发症的发生率［9］。研究显示健康的受试者可以耐受25%～30%的血流量减少而不出现动脉血压或心率的改变，然而在血管内容量减少了10%～15%后，内脏的灌注就已经受到影响［10］。预防或迅速逆转不适当的灌注比治疗已确定的损害更有效，因此对于非重症的患者，获得精确有效的容量治疗亦存在着很大的益处。

SVV是评估前负荷的指标，能预测机体对液体治疗的反应性，判断患者的容量状态［11］，本研究结果显示，C组T2-T4各时间点SVV均高于S组；且T3时SVV＞12%，MAP与CVP均低于及HR高于S组，说明C组术中出现容量不足，结合C组T2-T3时补充的晶体液及胶体液量均少于S组，考虑GDT方案差异引起的补液量不足是导致SVV增高的主要原因。重症及老年患者各器官功能衰退，容量不足将引起CI的明显下降［12］，但非重症患者的心脏代偿能力强，容量不足初期CI可维持在正常水平。C组的补液方案在CI＜2.5 L/（min·m2）及SVI＜35 mL/m2时才给予补充液体，因此应用该方案时并不能触发补液流程，而当容量严重不足，超过机体代偿能力时，血压急剧下降，这也符合C组术中去甲肾上腺素使用增多及低血压发生率增高的现象；C组T3-T4时间段补充的液体量明显增多，说明容量严重不足后，CI下降触发补液流程，因此T4时SVV可见明显下降。S组增加了SVV＜12%与CI联合作为首要判断指标，对液体治疗策略做出针对性的调整，可及时发现血容量的不足，联合MAP、HR、CVP、SVV等指标的变化可发现，虽然两组的CI都维持在正常水平，但S组术中的血流动力学比C组更平稳。

DO2反应机体总的循环能力，代表心脏对外周组织输送的氧量，VO2是机体氧消耗的总量，与组织代谢率直接相关［13］。Lac是无氧酵解的特异性产物，能反映组织的氧供需平衡情况，是判断组织缺氧的敏感指标之一［14］，S组T4时Lac比C组减少，DO2与VO2均比C组增高，提示S组在术中获得了更好的组织灌注及氧合情况。C组术中存在着一定程度的容量不足，在隐匿性低血容量时期，机体通过代偿机制将液体分布至重要脏器，且激发交感神经及肾素-醛固酮-血管紧张素系统，使胃肠道相应的处于低灌注状态［15］，考虑这是两组间出现组织氧合差异的主要原因。胃肠粘膜对缺血缺氧异常敏感，其循环灌注状态影响术后功能的恢复，本研究发现C组较S组术后排气时间延长，这可能与C组在T2-T3时间段出现容量不足导致的肠道低灌注及T3-T4时间段大量的液体输注导致肠间隙水肿，出现肠道缺氧和蠕动减弱有关。住院时间是衡量患者恢复状况的综合指标，本研究中S组住院时间较C组缩短，结合术中血流动力学、氧供氧耗及术后肠道功能恢复等情况，表明S组的GDT方案更适用于非重症患者。虽然目标导向性液体治疗对重症患者的获益更明显，但身体情况良好的患者如果能合理应用这些指标也能改善其临床后果，加速术后康复。

术后S组并发症发生的例数少于C组，但两者比较差异无统计学意义，考虑由于两组患者均无严重基础疾病，机体代偿能力强，且样本量有限，因此，在进一步的研究中需扩大样本量，以获得更加客观的结果。

综上所述，SVV联合CI共同作为首要判断指标的GDT方案能使非重症患者在肠道手术中心血管系统更加平稳，维持更适宜的循环血容量及组织灌注，有助于肠功能恢复，改善预后。