阿尔茨海默病、血管性痴呆患者血清胱抑素C浓度及其表达影响因素

郁俊昌

广州市惠爱医院（广州医科大学附属脑科医院）老年精神科（广州 510370）

胱抑素C（cystatin C，Cys C）属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族成员，为强有力的组织蛋白酶-蛋白水解酶降解细胞抑制剂和吞噬蛋白，在维持细胞外基质动态平衡及血管壁组织蛋白与抗蛋白酶活动的平衡中起重要作用［1］。同时通过抑制组织蛋白酶来参与中枢神经系统的神经元变性与修复，包括对神经干细胞生长和分化的支持［2］。还通过调节动脉粥样硬化的发生、发展与脑血管病密切相关［3］。以上研究提示Cys C参与到血管动脉硬化、脑血管病及神经系统改变，值得关注。

Cys C对认知功能的影响差异较大。KAUR等［4］研究表明Cys C保护认知功能，但国内外其他研究［5-6］显示血清高Cys C是中老年人群认知或血管性认知功能障碍的危险因素。Cys C完全通过肾脏代谢、分解，老年慢性肾脏疾病患者血清Cys C水平越高认知功能越差，并且Cys C可能独立于肾小球滤过率预测患者认知功能［7］，同时其浓度不受年龄、性别、饮食、炎症、血脂、感染、血糖、类风湿因子、酮体、高血压等因素影响［6］，浓度升高或降低直接与疾病发生有关。阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）和血管性痴呆（vascular dementia，VD）作为老年痴呆的两种主要类型，在疾病早期鉴别上有一定困难，通过生物学标志物将二者加以区分将会为临床诊断及药物早期干预治疗开辟新的途径。目前关于AD及VD的Cys C对比研究不多及不深入［8-9］，结合以上资料，排除肾功能异常影响，本研究拟探索AD及VD中Cys C特点，了解Cys C对认知、生活能力影响及其表达的影响因素，了解其是否可以作为鉴别AD、VD的生物学标志物，为识别及干预痴呆提供新思路。

1 资料与方法

1.1一般资料来自2016年1月至2017年12月广州市惠爱医院门诊及住院部的AD、VD患者；年龄≥55岁；汉族；无严重躯体疾病（心、肝、肾、肺、血液系统疾病及甲状腺疾病等，其中肾功能指标大致正常）、其他脑器质性疾病及功能性精神疾病等影响判断认知功能损害性质的疾病。痴呆诊断采用美国精神障碍诊断与统计手册第Ⅳ版（American mental disorders diagnosis and statistics manuals IV，DSM-Ⅳ）的标准；AD诊断采用美国神经病语言障碍和中风研究所及阿尔茨海默病与相关障碍协会的标准。VD诊断采用美国神经病学、语言障碍和卒中-国际神经科学学会标准和Hachinski缺血指数量表（量表分≤4分为AD；≥7分为VD；其间为混合型）。AD、VD组间性别、年龄、痴呆严重程度、教育时间、病程人口学资料见表1，其中AD组教育时间明显低于VD组。

表1 AD、VD组间性别、年龄、痴呆严重程度、教育时间、病程人口学资料特点Tab.1 The demographic characteristics including gender，age，severity of dementia，duration of education，course of disease between AD and VD group

1.2量表评定痴呆筛查采用简易智力状态检查（MMSE）评定：MMSE标准分为文盲≤17分、小学≤20分、中学或以上≤24分。痴呆严重程度采用临床痴呆评定量表（CDR）评定，1、2、3分分别为轻度、中度和重度痴呆。本研究中Hachinski缺血指数量表评分、日常生活能力量表（ADL）评分、CDR评分仅用于疾病的诊断及疾病严重程度的评价。

1.3Cys C浓度测定所有患者抽取静脉血3 mL，离心留取血清，采用免疫比浊法在利德曼生化全自动分析仪AU5800上进行测试，试剂盒由广州市润卓医疗器械有效公司提供，我院血清Cys C参考值范围：0～1.03 mg/L。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件进行分析。各组间性别、严重程度的差异用χ2检验分析；各组间其余指标的比较用方差分析、t检验分析；各组血清Cys C浓度与年龄、性别、CDR评分、MMSE评分、ADL评分及病程等的关系用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组血清Cys C浓度特点无脑梗AD组、有脑梗AD组及VD组血清Cys C浓度比较3组Cys C浓度差异有统计学意义（P＜0.01），其中VD组显著高于前两组。见表2。

表2 无脑梗AD组、有脑梗AD组及VD组血清Cys C浓度特点Tab.2 The characteristics of serum Cys C concentration among AD group without cerebral infarction，AD group with cerebral infarction and VD group 例

2.2 不同程度AD及VD组血清Cys C浓度比较4组Cys C浓度差异有统计学意义（P＜0.01），其中中重度VD组显著高于轻度AD组及中重度AD组，轻度VD组显著高于轻度AD组。见表3。

2.3 血清Cys C浓度相关影响因素分析各组血清Cys C浓度与教育年数、有无脑梗、病程、MMSE评分未存显著相关关系（P＞0.05），但AD及轻度AD组Cys C浓度与性别显著负相关（P＜0.05），AD及VD及轻度AD组Cys C浓度与年龄显著正相关（P＜0.05），AD及轻度VD组Cys C浓度与ADL评分显著正相关（P＜0.05）。见表4。

表3 不同程度AD及VD组血清Cys C浓度特点Tab.3 The characteristics of serum Cys C concentration between AD and VD groups with different severity 例

表4 AD、VD组Cys C浓度相关影响因素特点（r值）Tab.4 The influencing factors associated with Cys C concentration in AD and VD groups（r value）

3 讨论

本研究从是否含有脑梗死病情角度看，VD组Cys C浓度显著高于AD组，而AD组内部（含脑梗死及不含脑梗死患者）未见显著差异，提示Cys C在AD及VD病理过程中有不同机制，同时VD组Cys C对血管因素影响可能比AD更加明显。Cys C作用机制如下：AD方面，免疫组化研究发现［10］Cys C与Aβ淀粉样蛋白（A beta amyloid，Aβ）共同出现在AD脑组织淀粉样沉积物中，且Cys C明显升高，通过结合Aβ及阻止其聚集形成，直接保护神经细胞免受Aβ毒性，另外还参与脑淀粉样血管病变、细胞凋亡及氧化应激、神经元的再生和神经变性等过程［11］从而损害认知功能；VD方面，（1）参与动脉粥样硬化的形成过程和血管重建；（2）对血管壁产生直接毒性损伤作用；（3）动脉粥样硬化及血管损伤时，炎性细胞因子释放随之增加，刺激多种组织蛋白酶过度表达，Cys C水平也相应的上调，从而达到与蛋白酶作用相平衡［12］。

本研究从痴呆程度轻重角度看，轻、中重度VD组Cys C浓度显著高于AD组，同类型痴呆中重度稍高，但差异不大。SIMONSEN等［8］研究显示AD组血清Cys C浓度高于VD高；而WANG等［9］研究显示AD及VD组Cys C浓度显著高于正常老人对照组，尽管VD组高于AD组，但是该组间Cys C浓度差异无显著性。以上研究结果差异较大，可能与本研究平均年龄高，而WANG等［9］的研究对象仅70岁左右有关，同时SIMONSEN等［8］研究对象均为中度痴呆，且AD及VD性别比差异大，均会影响研究结果对比。同时项亚娟等［13］研究显示随着Cys C水平升高脑白质损害程度更为严重，结合本研究结果提示Cys C可能在VD病理过程中作用更大，且可能是器质性损害，另外也有利于从生物学指标角度区分早期VD及VD。

本研究从影响Cys C浓度因素看，其与AD及VD组年龄及ADL评分正相关，WANG等［9］研究也显示AD组（而非VD）Cys C同年龄及ADL评分正相关。同时多项研究［14-15］显示Cys C在正常脑老化的蛋白水解活性中起保护作用及防止潜在的脑损伤和神经退行性疾病或与AD脑脊液中Aβ40和Aβ42呈正相关或能减少人脑微血管内皮细胞Aβ 40的分泌。SUNDELÖF 等［16］纵向研究显示脑部Cys C活性增加能够延缓AD进展。确实随着年龄增加，老化、生活功能减退及痴呆风险增加，以上研究结果提示AD患者Cys C有随老化而升高现象，同时有保护神经作用。另外国内某综合医院住院患者的大样本研究［17］显示Cys C同年龄正相关，同时男性显著高于女性，但本研究却发现Cys C浓度同性别负相关，同时正常人群的研究［18］未发现Cys C受性别影响，提示性别对Cys C表达影响存在较大争议，可能与以上研究的疾病类型/严重程度及年龄差异均有关系，但是均支持Cys C的增龄升高现象，需留意Cys C对高龄老人颅脑病理过程的影响。另外ADL评分反映了痴呆日常生活能力受损程度，Cys C与ADL评分正相关，提示Cys C对脑功能损害的一面。

虽然本研究中AD及VD患者教育年数有差异，但未发现Cys C同教育年数、认知功能或病程相关，WANG等［9］研究结果也未发现Cys C同认知功能存在显著相关关系。国内研究［19-20］发现AD患者血清Cys C水平显著高于健康人对照组且同认知功能负相关或一般人群Cys C越高血管性认知损害程度越重。以上研究结果存在不同结论，可能与研究对象的年龄/病情严重程度/样本量差异有关，但都显示Cys C参与了痴呆或认知受损的病理过程，尤其是血管性认知功能障碍。国外研究显示［21］，低于中位数水平的轻度认知功能障碍患者Cys C能显著预测转化为AD，但整体Cys C水平却不能，该研究可能是新的视角，启发通过Cys C浓度分层来解释何种情况下Cys在疾病进展中起保护或损害作用，而非笼统地讲保护或损害作用，从而更精细调控Cys C浓度来起到神经保护作用，起到延缓痴呆进展的目的。

本次研究不足：样本量偏小，无正常对照组比较，下一步拟扩大样本量，纳入正常对照组、轻度认知功能障碍组，了解Cys C在认知功能进展过程中的特点，深入探索Cys C分层对认知功能保护作用及损害作用的拐点，探索痴呆病理改变的更多保护因素及干预靶点。