以血压升高为首发症状的高危冠心病2例

王国位，甘继宏，李梦琦，苏海明，邹山峰，钟文波，秦永文

作者单位：1 830000 乌鲁木齐,新疆军区总医院心内科;2 200433上海,第二军医大学长海医院心内科

高血压病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最主要的危险因素，部分患者以血压升高为唯一表现，有时可掩盖前者症状而造成误诊、漏诊，导致严重不良临床结局，因此临床中需提高警惕。

1 病例

病例1：患者男性，54岁，主因“阵发性血压升高10 d”入院。患者10 d前无诱因出现头痛及头晕，院外测血压150/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），诊断为高血压病，予以卡托普利治疗。患者为求系统诊治至我院。既往体健，吸烟30余年，约10支/d。平素喜好健身，每天大量运动，时间＞1 h，无特殊不适。入院后监测血压呈阵发性升高，可自行下降至正常。活动平板试验阳性（下壁ST段压低约0.2 mV）。结合其长期吸烟，建议完善冠状动脉（冠脉）造影（CAG）检查，但患者拒绝，劝说后同意行冠脉CT检查，结果示三支病变（前降支近段重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠全程粥样硬化并有70%～95%狭窄。择期行冠脉造影：冠脉右优势，左主干未见异常；前降支近中段弥漫性粥样硬化并重度狭窄，最重约90%，回旋支未见异常；回旋支自左主干发出后分出高位OM1，近段约50%～70%弥漫性狭窄，OM2开口处约75%狭窄，近中段次全闭塞，血流TIMI 2级。右冠全程呈弥漫性粥样硬化，最重约90%狭窄。行前降支近段、右冠全程经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（共植入4枚支架，前降支Firebird（微创）3.0×33 mm 1枚，右冠Partner（乐普）由远及近分别为2.75×36、3.0×36、3.5×29 mm）。造影及PCI术结果（图1），该患者随访中，无MACE发生，生活质量正常，血压至今正常。

图1 右冠全程弥漫性重度狭窄（图A：PCI术前，图B：PCI术后）

病例2：患者男性，70岁，主因“阵发性血压升高7 d”入院。近7 d来无诱因出现血压升高，伴头痛头晕，血压最高170/100 mmHg，有胸闷心悸，与活动相关不明显，血压升高时伴紧张焦虑。为诊治高血压入院。入院心率：100次/min，血压：152/104 mmHg，心电图提示窦速，大致正常心电图。心肌酶、血常规均正常。既往病史：4年前造影提示前降支近中段部60%局限性狭窄，回旋支远段60%局限性狭窄，建议药物（阿司匹林+氢氯吡格雷+他汀）治疗。但未规律服药。无高血压、糖尿病病史，无吸烟饮酒史。入院后予抗凝抗血小板、调脂、扩冠降压、吸氧等对症治疗后血压夜间降至100/60mmHg，停用降压药后血压仍正常，动态观察心肌酶正常，心电图无动态演变。次日下午血压再度突发升至160/95 mmHg，伴心率增快、颜面潮红、情绪紧张，复查心电图无动态意义的改变。

择期CAG检查及PCI术，造影结果：冠脉右优势，左主干未见异常；所有冠脉呈弥漫性粥样硬化改变，前降支根部95%狭窄，近段多处节段性60%～70%狭窄（图2），血流TIMI 3级，回旋支远段70%局限性狭窄，右冠未见明显狭窄。于前降支近段植入Firehawk（微创）3.5×18 mm支架1枚（图2）。术后日常活动无不适症状，未用降压药血压正常。目前随访中，血压正常，无MACE事件发生。

2 讨论

高血压是冠心病常见的传统危险因素[1,2]。高血压和冠心病的发病均与遗传代谢、年龄、环境紧密相关，临床上两者往往互为因果，相互影响及促进。研究发现冠心病患者血浆ACE水平及基因型水平均较对照组高[3]，而高血压的发病也与机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性有关，说明两者发病有共同的机制参与。推测也有可能是共同发病机理后的不同临床结局。单纯高血压病，症状多为头痛头晕，主观易发现，通过血压测量即可明确；积极控制血压，临床预后通常良好。而冠心病尤其是急性冠脉综合征，临床表现多样，不典型表现有以腹痛[4,5]、牙痛[6,7]等为首发症状。因机体处于全身应激状态，可继发血压升高，心率增快，如只重视了血压管理，可能酿成严重后果。对无高血压病史者，血压升高除需排除常见的继发性高血压病外，还应考虑其他易忽视的原因如睡眠呼吸暂停综合征、急性冠脉综合征等。急性冠脉综合征时伴血压升高已成共识，但无前者症状者的血压阵发性升高为首发症状的报道尚不多见。“回归临床，回归基本功”已成为众多专家的共识[8-10]。本报道的2例病例，既考查了我们临床基本功是否准确把握了临床特点，同时也反应了结合现代的先进影像学技术如冠脉CT及心血管DSA造影机，使患者最终得到了正确及时的诊治，避免了延误病情及不良临床事件的发生，临床结局良好。

图2 前降支根部PCI术后（图A：前降支根部重度狭窄；图B：PCI术后）