高龄甲状腺功能减退性心功能不全反复误诊1例病例分析

杨红霞，李苗苗，赵存方，矫树生，沈勇

作者单位：1 050082 石家庄,白求恩国际和平医院干部病房;2 050081 石家庄,武警河北省总队医院综合病房

甲状腺功能减退症（甲减）其起病隐匿，进展缓慢，临床表现复杂多样，常易误诊[1]。年龄＞80岁的高龄甲减患者由于基础疾病多，病情变化不典型，更易发生漏诊、误诊[2]。本文报道我院收治高龄顽固性心功能不全1例，先后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并慢性心功能不全，肺炎合并心衰急性加重、电解质紊乱低钠血症，对症治疗后症状无改善，后确诊为甲状腺功能减退性心脏病，给予左甲状腺素钠片治疗后好转出院，2年随访病情控制良好，无心衰发作。现报告分析如下，从中吸取教训，提高临床医师对高龄甲减性心脏病的认识。

1 病例

患者男性，86岁，主因“反复呼吸困难、双下肢水肿1年余”入院。患者1年前无明显诱因出现呼吸困难、双下肢水肿，伴精神萎靡、食欲减退、全身乏力。不规律口服抗生素及利尿药，上述症状无明显减轻。既往多次住院诊断为冠心病，但未经冠状动脉（冠脉）造影证实，高血压病、2型糖尿病、慢性支气管炎、贫血和便秘等。查体：血压120/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，颜面无水肿，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及明显中、细湿啰音，心界不大，心率67 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢中度指凹性水肿。相关辅助检查：肌苷 131 μmol/L（64～104 μmol/L），尿素氮 8.1 mmol/L（2.9～7.1 mmol/L）；电解质：钠 132.8 mmol/L（137～147 mmol/L），B型钠尿肽前体（proBNP）5432 pg/ml（0～250 pg/ml）。心脏超声：双房大及左室大，室间隔稍厚，左心功能下降（收缩、舒张），左室射血分数（LVEF）：41%，主动脉瓣轻度钙化。心电图示全导联低电压，多导联ST-T改变。胸片示心影增大，双肺纹理增粗，符合慢性支气管炎表现。

误诊经过：根据患者既往“冠心病”病史、重力性水肿特点及proBNP水平，考虑为冠心病、慢性心功能不全，给予抗血小板聚集、减轻心肌氧耗、扩张冠状动脉及调脂稳定斑块等基础治疗，联合强心、利尿等对症治疗，症状未见明显改善，呼吸困难及双下肢水肿尤为突出，复查proBNP为5532 pg/ml。

因患者肺炎诱发心衰加重，呼吸困难症状突出，根据既往慢支病史及肺部啰音，调整诊疗方向，完善肺部CT，见左肺下叶基底段见片状密度增高影，病灶边缘模糊；复查中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎性指标，白细胞总数8.53×109/L，中性粒细胞百分比74.8%，CRP 4.8 mg/L，PCT 0.25 ng/L，较入院水平均有增高，考虑左肺肺炎诱发心衰，在强心、利尿基础上给予抗炎、化痰等治疗，先给予广谱抗炎治疗，后根据痰培养+药敏结果调整抗生素种类继续抗炎治疗，14 d后复查肺部CT见左肺下叶基底段片状密度增高影基本吸收，中性粒细胞百分比、CRP、PCT回落至基线水平，但临床症状仍无改善，双下肢水肿及食欲减退、全身乏力等全身症状仍突出，proBNP水平与入院时基本持平（5732 pg/ml）。

进一步诊治见血钠波动在130.5～134.5 mmol/L间，考虑存在低钠血症，在强心、利尿基础上限制入量，加强钠盐补充，7 d后血钠升至140 mmol/L，此后1月复查血钠在140～145 mmol/L间，症状仍无明显改善，proBNP为6109 pg/ml。

图1 患者入院心电图

图2 造影及支架显影

图3 患者术后安返CCU心电图

确诊及治疗：转入我科后，完善甲状腺超声及甲状腺功能检测，甲状腺超声见甲状腺多发结节，右侧较大约5×4 mm，左侧较大约5×3 mm，边界清，内部回声欠均匀，甲状腺左叶见5×2 mm强回声斑，甲状腺内未见异常血管影，提示甲状腺多发结节，左叶局限性钙化斑；甲功检测见游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.31 pmol/L（3.5～6.5 pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.02 pmol/L（11.5～22.7 pmol/L），甲状腺球蛋白抗体（TG-AB）463.2 IU/mL（0～60 IU/ml）, 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）600.10 IU/ml（0～60 IU/ml）, 促甲状腺素（TSH）3.244 u IU/ml（0.51～4.94 u IU/ml）。诊断为甲状腺功能减退症，立即给予左甲状腺素钠片25 mg，2周后病情明显改善出院。院外继续口服左旋甲状腺素，根据FT3及TSH水平调整左甲状腺素钠片用量。3月随访后症状及体征基本消除，2年随访病情控制良好，无心衰发作。

2 讨论

甲减症是由各种原因引起血清甲状腺激素缺乏或作用发生抵抗，而表现出的一组临床症候群，包括机体代谢减退，各系统功能减低和水盐代谢障碍等[3]。与低龄甲减比较，高龄（年龄≥80岁）甲状腺功能减退症具有如下特点：①起病更为隐匿，进展缓慢，全身多系统受累，易与增龄性机能减退及低T3综合征相混淆。②同时又以1或2个器官、系统功能异常更为明显，易误诊为相应器官或系统的慢性疾病。③多无相关甲状腺疾病史，无明显甲状腺肿大，多伴有TG及TPO抗体增高。④厌食及便秘在高龄甲减患者中十分常见[4]。

老年甲减误诊报道层出不穷，但高龄误诊、漏诊病例报道极少，如何避免高龄甲减反复误诊、漏诊，良好的鉴别诊断思路尤为重要。根据高龄人群特点，需进行鉴别诊断的疾病如下：①自然衰老。高龄甲减的疾病特点，如精神萎靡、全身无力、食欲减退、情感淡漠、懒言少语、下肢肿胀，往往被认为自然衰老。甲减患者血FT3、FT4水平降低，TSH升高，而自然衰老人群FT3、FT4与TSH正常。②甲状腺功能正常的病态综合征（低T3综合征）。高龄人群多患有多种慢性非甲状腺疾病，部分带瘤生存、长期卧床、鼻饲饮食，或多种因素并存，机体消耗显著增多，机能储备递减，易出现代谢减退和交感神经反应低下，可表现为乏力、纳差、怕冷、浮肿、便秘等症状，测定血清FT3和/或FT4低下，易误诊为甲减。甲减TSH升高，可用以鉴别。③慢性肾炎。高龄甲减患者可表现为水肿、高血压和血胆固醇升高、皮肤苍白、贫血，易误诊为慢性肾炎、肾病综合征。慢性肾病患者，甲状腺激素测定可表现为血清FT3下降，但血清TSH水平正常，可进行鉴别。④冠心病 慢性心功能不全。高龄甲减易出现脂质代谢异常、心肌损害、心肌收缩力减弱等病理改变，可出现胸闷、心悸、气促、下肢水肿等症状和体征，心电图检查多表现为T波低平或倒置，极易误诊为冠心病。但由于心率减慢，组织耗氧量和心排出量的减低相平行，很少发生心力衰竭，冠心病慢性心功能不全误诊率相对较少。冠心病多无甲减典型的FT3、FT4、TSH变化。⑤电解质紊乱。高龄甲减患者可表现为精神萎靡、反应迟钝，动作迟缓，双下肢水肿，时有电解质波动，易误诊为电解质紊乱。低钠血症纠正后临床症状可明显改善，且无甲减典型的甲状腺功能变化，可资鉴别。

老年甲减起病隐匿，临床表现缺乏特异性，发病年龄为高龄时，临床症状更不典型，临床医师特别是非专科医师对上述临床特点尚缺乏全面认识，极易漏诊，需要加强理论学习、病例交流、经验分析及专家授课，才是正确识别甲减，减少高龄甲减误诊的有效对策。