不同文化程度老年冠脉支架术后患者对双联抗血小板药物依从性的相关性研究

那润萍，付莉，孙俊平，林运

随着人口老龄化和经济的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率逐年升高，2013年我国冠状动脉介入术（PCI）病例数超过60万例，其中支架内血栓形成（ST）和支架内再狭窄（ISR）是PCI后的两个最主要问题。支架内血栓形成发生率1年内＜1%，随后每年发生率约0.2%～0.4%。支架内再狭窄发生率约5%[1]。既往多项研究表明，未规律双联抗血小板治疗（DAPT）是支架内血栓的主要成因[2-5]，过早停药是支架内血栓的重要原因[6,7]，患者术后对双抗药物服用的依从性，直接影响手术效果[8,9]。《2016年ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板治疗指南》中指出，在无禁忌情况下，支架术后患者至少应坚持DAPT 12个月，年龄、经济、性别、基础疾病、冠状动脉（冠脉）病变等因素，都可影响患者的依从性[10]，在我国，年龄是其主要影响因素，年龄越大依从性越差[11,12]，老年患者是DAPT的主要人群。通过前期小样本随访发现，文化程度是影响此类患者DAPT依从性的因素。本研究旨在通过对比不同文化程度的老年患者冠脉支架术后服用阿司匹林联合氯吡格雷进行抗血小板治疗，以分析不同文化程度患者对药物依从性的特点，制定相应宣教策略，提高依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2017年1～10月于北京安贞医院住院行PCI治疗的老年医保患者。纳入标准：年龄65～85岁；享有北京市城镇居民医疗保险；出院医嘱注明服用阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg 1/d，治疗12个月。排除标准：服用期间出现出血性事件或其他不宜继续服用抗栓药物的情况；合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重器官功能不全、恶性肿瘤等疾病；精神疾患、视力、听力障碍、神志不清无法正常交流等。

1.2 研究方法本研究采用自行设计调查表，本调查表在Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）的基础上，加入行为危险因素调查，患者出院后1年于门诊或电话随访，了解其一般情况及药物服用依从性。随访情况表参考Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）评判患者服药依从性，分为8个问题：1-7题的备选答案为"是”、“否”，答“是”记0分，“否”记1分，其中5题反向计分；第8题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别记1、0.75、0.5、0.25和0分。量表满分为8分，得分＜6分为依从性差，得分6～8分为依从性中等，得分8分为依从性好。依从性结果分为总体依从性和对每种药物的依从性。一年内持续应用DAPT为依从，停用一种或两种，或间断服用均认定为不依从。

1.3 分组根据国家文化程度代码标准（国家标准GB4658-84），结合本研究前期调研，将入组患者按文化程度从高到低分为大学及以上（包括研究生、大学本科和大学专科），高中（包括中专、中技和高中），初中，小学，文盲共五组。服药依从性定义：对阿司匹林和氯吡格雷分别按照“从未服用”、“持续服用”、“停药”、“断续服用”4个条目进行勾选，问卷答案设置为“是”或“否”；持续服用标注剂量、有无副作用及何种副作用；停药原因在随意停药、医嘱停药、经济原因、不良反应中勾选，如有不良反应注明其临床表现。每种药物依从性最高得分4分，得分越高依从性越好。依从性结果分为总体依从性和对每种药物的依从性。一年内持续应用DAPT为依从，停用一种或两种，或间断服用均定义为不依从。

1.4 统计学分析采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。不同文化程度采用卡方检验和logistic回归分析，检验水准α＜0.05。

2 结果

2.1 一般情况收集我院行PCI术的老年医保患者1423例，其中男性804例，女性619例，以高中学历者最多。合并症、行为危险因素也以高中学历者最多（表1）。

2.2 双抗治疗依从性的影响因素从DAPT的依从性来看，不同文化程度患者，学历越高，依从性越高，组内比较有显著差异。而在性别、合并症（糖尿病、高血压）及吸烟、饮酒和不规律锻炼等方面比较，依从性均无明显差异（表2）。

2.3 血栓事件的原因分析发生支架内血栓的患者均为DAPT不依从患者，且文化程度越低，依从性越差。1423例患者随访1年，共发生支架内血栓14例，发生率1.0%，均发生在DAPT不依从的患者中，且均在术后第1个月内发生。分析发现，7例（50%）为小学及以下学历的低文化程度者，其中4例同时停用两种抗血小板药物，2例停用氯吡格雷；1例停用阿司匹林。发生支架内血栓患者14例，其中4例（28.6%）为初中学历（2例为两种药物均停用，2例停用氯吡格雷）；2例（14.3%）为高中学历患者（1例停用阿司匹林，1例停用氯比格雷）；1例（7.1%）为大学及以上学历患者。大学文化的患者依从比例最高，血栓发生率最低，1例中断DAPT，1例发生血栓。5组人群随学历增高，依从性逐渐增高，血栓发生率逐渐降低，差异有统计学意义（表3）。

3 讨论

冠心病是我国人民的主要死亡原因[12]。药物洗脱支架是其重要治疗方式，过早停用双联抗血小板是支架血栓的重要原因[13,14]，且多在1月内停用，因此，对双联抗血小板的依从性应予以重视，对依从性差的患者提前宣教并反复强调[15]。本研究显示随学历增高，依从性增高，血栓发生率降低。服用双联抗血小板期间，患者可能因对其重要程度认知不够而自行停药，或因牙龈出血、皮肤紫癜等停药[16]，导致严重临床后果，临床中，对学历较低的患者实施更耐心、详细、便于理解的宣教，使患者牢记DAPT重要性。

表1 患者一般资料（n，%）

表2 文化程度及其他因素与DAPT依从性关系（%）

表3 文化程度及其他因素与心血管不良事件关系