综合医院医生学习辨证分型治疗慢性便秘的方法初探

崔立 王久君 刘艳红

[摘要]慢性便秘在综合医院的就诊患者中十分常见，然而西医治疗慢性便秘的方法有限，如果能将中医的辨证论治运用于综合医院，将能提高疗效，使患者受益。准确的辨证分型是提高疗效的关键。本研究旨在探讨综合医院医生学习和掌握中医辨证分型治疗慢性便秘的方法。通过对照学习慢性便秘的西医指南和中医诊疗共识意见，找到二者之间的共同点与不同点，以讲座、讨论、测试的方式学习中医基础理论，以不同类型便秘的主症与次症为切入点，学习慢性便秘的中医辨证分型，并制订简便易行的便秘问卷用于临床，帮助医生准确分型，根据指南推荐选用不同的中成药治疗。多数便秘患者症状明显缓解，满意度提高。因此，西医医生通过学习可以掌握慢性便秘的辨证分型，初步实现慢性便秘的中西医结合治疗。

[关键词]便秘；综合医院；辨证分型；学习方法

[中图分类号] R256.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（c）-0164-03

[Abstract] Chronic constipation is very common in the general hospital. However， the treatment of chronic constipation is limited by western medicine. If the traditional Chinese medicine （TCM） syndrome differentiation and treatment can be applied to the general hospital， the curative effect can be improved and the patients will benefit. Accurate syndrome differentiation is the key to improve the curative effect. The purpose of this study is to explore how doctors in general hospitals learn and master TCM syndrome differentiation in the treatment of chronic constipation. Compared with the western medicine guide of chronic constipation and the consensus opinion on diagnosis and treatment of Chinese medicine， the common points and different points between the two were found， learn basic theories of Chinese medicine through lectures， discussions and tests. The TCM syndrome differentiation of chronic constipation was studied with the main and secondary symptoms of different types of constipation， and a simple and easy constipation questionnaire was developed to help the doctors to classify them accurately. Different Chinese patent medicines are recommended according to the guide. The symptoms of most constipation patients were significantly relieved and satisfaction improved. Therefore， western medicine doctors can grasp the syndrome differentiation type of chronic constipation through learning， and initially achieve the treatment of chronic constipation with integrated traditional Chinese and Western medicine.

[Key words] Constipation； General hospital； Syndrome differentiation； Learning method

慢性便秘是綜合医院消化科门诊的常见疾病之一，部分严重便秘患者或因肠梗阻等并发症入院治疗。慢性便秘中约57.1%的患者可排除器质性疾病及药物和原发病影响，属于功能性便秘和以便秘为主的肠易激综合症[1]。据统计，在综合医院消化科门诊的便秘患者中，对治疗效果进行自评，认为疗效显著者仅占5.6%，效果较明显者占41.6%[2]，说明一半以上患者对疗效不满意。西医对于功能性便秘在治疗方法上较为有限，相比而言，中医药则有着丰富的手段和方法[3]。如果能将中医的辨证论治运用于综合医院，无疑将使患者受益。而准确的辨证分型是提高疗效的关键[4]，对于综合医院的消化科医生是否有可能掌握辨证分型，几年来笔者进行了一些尝试，取得了一定的效果，临床医生也在探索学习中领略到中医疗效，开始主动运用中医。

1过程与方法

1.1学习中国慢性便秘指南

中国慢性便秘指南[5]由中华医学会消化病学分会胃肠动力学组与中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组联合发布，2013武汉版中国慢性便秘指南是目前国内治疗慢性便秘的最新权威指南，其特别强调对慢性便秘的诊断和鉴别诊断以及对功能性便秘的分型，旨在为有效治疗慢性便秘提供更多指导的意见。功能性便秘分为以下临床亚型：慢传输型、排便障碍型、混合型、正常传输型，分型依据[6]是临床症状、粪便形状、肛门直肠指检及结肠、肛门直肠检查，包括胃肠传输时间测定、肛门直肠测压、球囊逼出试验等。指南认为分型对选择治疗方案的帮助非常大，强调个体化治疗[7]。对于治疗方法，药物仍以泻药为主，不同泻药与各型便秘之间并无明确的对应关系；促动力药普卢卡必利对慢传输型安全有效，因未进入医保，使用时有一定障碍，促分泌药鲁比前列酮等尚未在我国上市。生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法，混合性便秘也推荐先予生物反馈治疗[8]。

1.2学习慢性便秘中医诊疗共识意见

慢性便秘中医诊疗共识意见[9]由中华中医药学会脾胃病分会于2011年发布，通过学习，发现以下问题：①慢性便秘的概念、相关检查、诊断标准等与西医指南完全吻合、对接。②不同点在于中医证侯分类标准，其描述细致、全面、准确、生动，初读中医指南的西医医生普遍认为易于理解且印象深刻，例如对于肠道实热证，诊断标准为大便干结，排出困难，腹中胀满或痛，口干、口臭，心烦不寐，小便短赤；对于脾肾阳虚证，诊断标准为大便干或不干，排出困难，腹中冷痛，得热则减，小便清长，四肢不温，面色晄白。这些内容在西医指南中多不涉及，但却是中医分型的线索，可通过仔细问诊和观察获得，从而加以分辨。③辨证治疗与证侯分类相互对应，治疗手段丰富多样。药物治疗中，具体中药与方剂对西医医生是难点，短期内无法掌握。但中成药如四磨汤、芪蓉润肠口服液等并不陌生，在系统学习前已出现在西医医生的处方中，只是之前多凭感觉和兴趣使用，未做到对症施治。④除药物疗法外，中医尚有针刺疗法、中药灌肠疗法、穴位贴敷疗法等[10-11]，中医指南也肯定了生物反馈疗法的作用。

1.3学习中医基础理论

慢性便秘的辨证分型可分为实秘、虚秘，实秘中有肠道实热证、肠道气滞证；虚证中有肺脾气虚证、脾肾阳虚证、经亏血少证，理解这些分型，需要具备一定的中医基础知识，了解阴阳、寒热、虚实、气血津液这些基本概念，为此，笔者科室进行如下尝试：①举办了两次中医基础知识讲座，请资深的中医老师结合行医经验讲解阴阳虚实寒热等中医概念。②根据各型便秘的特点，摘取出关键词，分类整理，使医生易于理解和记忆，例如主症[12]主要是大便性状和腹部症状，西医医生易于辨别；而次症内容往往是证型的特点，描述形象立体，是医生的兴趣所在。舌像是西医医生诊疗工作中不曾要求的内容，但舌像[13]往往最直观体现出寒热虚实，对于时常看内镜粘膜像的消化科医生，只要给出特征舌像图谱，临证、查房时带领大家多看，各级医师均能较为准确的掌握，此为学习辨证分型的又一关键点。例如肠道实热证，主症为大便干结、腹胀或腹痛、舌红苔黄腻，次症口干口臭、烦躁失眠等；再如津虧血少证，主症为大便干结常如羊粪、舌红少苔，次症为口干少津，腰膝酸软等，易于识别和记忆。③培训后讨论、小测试，加深印象。

1.4制订可行的便秘问卷

考虑到门诊时间有限，且西医医生对辨证的各项内容不够熟练，笔者设计了便秘问卷[14]，由门诊患者在候诊时间完成。也可用于住院患者，消化科住院患者可由主管医生帮助完成，其他科室因便秘要求会诊的患者由消化科会诊医生帮助完成。按照排便频次、大便性状、排出困难与否、合并症状、舌像脉诊等项目制订问卷（表1），采用划钩（√）的方式，可快速完成。患者需要表达而表格中未涉及内容填在补充症状一栏，根据主症、次症、舌像特点，和表格中哪一行内容符合较多则可判定便秘证型。如果情况复杂，建议患者转入有经验的专家门诊，住院患者提请科室讨论，必要时请中医科会诊。

1.5合理使用中成药

多数西医医生临床工作中也常常使用中成药，但未经过培训，不能做到“对症下药”，因此疗效难以提高，还会造成浪费或引起副作用[15]。掌握辨证分型的基本原则后，根据慢性便秘中医诊疗共识意见，肠道实热证予以麻仁润肠丸；肠道气滞证选用四磨汤或六磨汤治疗；偏于肺脾气虚证患者推荐使用芪蓉润肠口服液；对于脾肾阳虚型患者推荐使用苁蓉通便口服液；津亏血少证患者予以滋阴润肠口服液，西医医生可以根据分型准确选用，做到辨证施治。慢性便秘患者经中成药治疗四周后，填写便秘问卷和满意度调查表，经统计，约76%便秘患者的症状明显缓解，对治疗的满意度也明显提升。对于服用中成药疗效欠佳的患者，或开始有效，渐渐效果不佳的患者，推荐至西学中背景的消化专家门诊或转至中医科就诊。西医医生开具中药汤剂较为困难，暂不予推广。

2病例举例

患者胡某，男，72岁，主因“慢性便秘十余年，加重4周”于2014年8月25日就诊于消化科门诊。患者便秘10余年，多次在本院及外院消化科、肛肠科就诊，曾服用酚酞、番泻叶、麻仁软胶囊、复方芦荟胶囊等多种药物治疗，初服尚有一定作用，渐渐失效，患者遂放弃服药，每于有便感时外用开塞露帮助排便。2013年8月曾行结肠镜检查，提示结肠黑变病。此次因十日未排便而就诊。初诊查体：轻度贫血貌，腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无明确压痛，未触及包块。给予甘油灌肠剂（北京麦迪海药业有限公司，国药准字H8161005）110 ml灌肠后排出大便。之后予以口服盐酸伊托必利（迪沙药业集团有限公司，国药准字H170901）、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（晋城海斯制药有限公司，国药准字S20170301）等药物辅助治疗，症状好转出院。2014年9月12日患者门诊复诊（二诊），诉其仍排便不畅。予问卷填写并详问病史，患者诉其多无腹胀腹痛，便不干结，但排出困难。平素怕冷，尤其下肢冰凉，暑天亦需穿着秋裤，夜间小便4～5次。综合便秘特点与次症，可辨证为脾肾阳虚证，遂加服苁蓉通便口服液（甘肃天水岐黄药业有限责任公司生产，批号：国药准字Z10910032），一次20 ml，每日1次，睡前服用。2014年9月26日三诊，患者诉其服药3 d即感腹中有热流，后有便意，2～3 d排便1次，未再使用开塞露等其它药物。继续服用苁蓉通便口服液，并瞩其养成每日定时排便的习惯，进食增加膳食纤维。2014年10月10日四诊，患者诉排便规律，每两日排便1次，便已成形且排便通畅，同时下肢怕冷情况大为改善，夜尿由4次减为2次/夜，夜眠改善，生活质量提高。嘱其停药观察。

该患者随访至2017年8月，间断服用苁蓉通便口服液和复方双歧杆菌胶囊，保持1～2 d排便1次，未再出现排便困难。该病例全程由消化科主治医生诊治。

3小结

经过3年的尝试，消化科主治医师均能够熟练掌握慢性便秘的中医辨证分型，并进行合理的中西医结合治疗。笔者体会到，中医药对于慢性便秘的分型治疗有优势，如能加以应用可提高疗效，改善患者整体状况。中医与西医对慢性便秘的认识有许多相通之处，只要方法得当并落实推进，西医医生不难掌握。用好中成药，能减少中药资源浪费，值得综合医院推广。在运用中了解中医、体会中医疗效，利于传统医学的传承与发展。

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