我国城乡基本医疗保险经办机构一体化探讨

张秦艳

（山西大学政治与公共管理学院，太原 030006）

现在我们国家正在进行医疗改革，虽然各地创新实践有一些曲折，但是取得了不错的成绩，基本医疗保险已经让超过93%的人享受到了保障。但是医疗保险的经办机构比较乱，分开管理，各有各的经办机构，各经办机构有各自的职能和工作人员，操作起来效果肯定会受影响。本文先分析我国的医疗经办机构的现状，并根据实际情况探讨如何进行医疗经办机构一体化。

一、当前我国基本医疗保险经办机构现状

职工医保在我国开始得最早，早在计划经济的时候就有了，职工所在的工作单位负责员工的医保，不仅负责医保，其余的一切都包，比如职工和职工家属的生老病死等一切事情，直到职工的生命结束，就是职工的“衣食父母”，职工的所有看病费用都由单位负责支出，那时候单位有公费医疗，不需要员工自己出钱。改革开放后，进入了市场经济，既然环境发生了变化，那么与经济体制相适应的医疗保障也要发生相应的变化，就需要改变原来的企业公费医疗，国家也出台一些政策，让地方自己去搞实践，看看应该怎样做好职工的医保工作。

职工医保由人力资源和社会保障部门管，也有少数不是的，不过大多数是由人社部管的。负责经办职工医保的机构是人社部直属的事业单位社会保险事业管理中心，它的职能主要是管理我国所有的社会保险基金及相关的所有社会保险的经办业务。

农村居民有医保，城镇职工有医保，那城市居民怎么办，所以就有了主要针对城市居民的保险制度，即城市居民保险制度，除了城市居民，还有上学的学生、没有上学的儿童、在城市没有工作的人、工作比较灵活的人、老人都可以享受这个保险。城镇居民和城镇职工面向的都是在城市生活的人，所以一方面为了方便和节约资源，另一方面为了提高效率，城镇居民保险理论上怎么运行实践操作，就按职工医保来执行，也由人社部管，由社会保险事业管理中心经办。

在计划经济时代，农村集体出钱，给农民提供了水平低的医疗服务，满足最基本的需要，当进入市场经济之后，集体经济不存在了，就有了新的医疗形式，过去的就叫传统的，称为传统合作医疗，过去的是旧的传统的，现在的就叫新的，新型农村合作医疗，简称“新农合”。新农合与城镇职工和居民医疗保险不一样，它是由卫计委管，卫计委下面有基层卫生司负责细节管理，在地方各级卫生部门成立新农合管理办公室作为新农合经办机构，除了一些政府部门外，有的政府还让商业保险机构参与进来，让它们经办新农合的保险业务。

二、当前我国基本医疗经办机构现状分析

我国为什么会出现分割的三种医疗保险制度并且管理和经办都各做各的呢？这是因为我国的历史国情。改革开放后，我国由计划经济转向市场经济，就出现了城乡二元机构，既然有城乡，就可以根据城乡户籍把人口分开，分为城市人和乡村人也就是农民，又根据城市的人有没有工作分为城镇职工和城镇居民，工作的就是城镇职工，没有工作的就是城镇居民，他们之间由于身份、生活环境及工资等因素，差距是比较大的，现在虽然说差距有所缩小，但差距还是存在的。三大块的医保还有各自的管理经办，虽然说是根据当时的情况建立起来的，一开始效果也是挺好的，但是现在大环境在改变，如果再这样分割下去，肯定会造成很多的问题。最主要的就是我国的医保制度被分割，多个管理多个经办，谁都说自己好说对方不好，各做各的，互相不了解不说，面向的受益人群也会有意见。具体表现在以下三个方面：

1.经办机构叠床架屋，医保运行不畅。首先，现在有城乡两种医疗保险制度，又都有各自的经办体系，它们之间相互对立，那么就会导致整个的医疗保险系统运行的效果不好。医保制度被划分了城乡，还根据是否工作划分职工和居民，可是现在人口流动这么复杂，户籍限制也打破了，工作形式和方式也多样了，如果身份发生了变化，就要从一个制度跳到另一个制度。问题就是三个制度是分割的，当参保人要从一个制度跳到另一个制度就会很麻烦，可能一个参保对象已经参加了一个保险，当他身份转换的时候参加了另一个保险，而两种保险之间是割裂的，所以就会产生一个参保对象缴纳了两种保险的情况，国家就得多给钱，本来给一份结果得给两份，再加上给参保对象办理新的保险要和之前的保险衔接，麻烦又复杂，对参保人的利益也有影响。再者，这么多经办机构，干的活也是一样的，各干各的做重复工作，效率也低。城镇医保由社保中心负责经办，新农合由新农合管理办公室经办，医保制度已经被分成了三大块，在被分成三块的基础上对管理和经办的负责机构再进行分，三块制度还有两套体系，两套体系还各做各的，互不相通，那么对于受益人的参保信息等一系列的情况可能就不一致，且成本太高。同时，医保基金也分散管理。

2.医保基金分散管理，聚集效益低下。既然医保制度是分割的，管理和经办是分割的，那么医疗保险基金的管理肯定也是分割的，因此不可避免地要受到影响。经办机构负责管理和运行医保基金，既然要管理和运行，这么一大笔钱肯定不能随便管，要遵循一定的规律，既然把钱投入到资本市场中，就要遵循资本市场的规律，规模越大，分块越少，收益就会越大，所以要使医保这一块钱积聚起来，这样管理方便，受益又多。医保基金的建立还要符合“大数法则”，什么是大数法则呢，既然这笔钱要投资运行收益，有盈就有亏，如果这笔钱一个人出，那么损失就是一个人的，如果这笔钱的出资人越多，那么分摊到每个人身上的风险就越小，所以承担风险的这个集体单位一定要大，风险是不固定的，如果是其中一个人或少数人存在医疗需要，那就是大家一起出钱给少数单位的人治病，负担也小。总的来说，不管是大数法则还是风险分担，这个分母越大，平均风险就会越小，平均受益就会越大。但现在的三大块两套体系，出现了两个基金块，与大数法则不符，基金承担的风险变大，对基金整体上运行肯定是不利的；又把一块基金分成两块，收益受影响不说，还得分别操作这两块基金，费人费钱费精力。

3.基本医疗保险体系割裂，损害社会公正。三块制度两套体系会怎么样呢？管理部门设计政策的时候，很大程度上要首先考虑并且过多考虑自己负责的医疗保险工作，至于其他的部分，它不考虑，也考虑不到，更不用说整个的医疗保险制度这一块，对于其他两项医保制度有什么影响，对于其他两项医保制度的覆盖人群有什么影响，考虑不到。就因为身份不同、户籍不同而受益就不同，大家也会觉得不公平。

三、对我国医保经办机构一体化的建议

为什么要建立社会保险呢，就是强制大家缴纳医疗保险进行社会资源的再分配，扶贫济弱，使得大家都能健健康康地生活。所以说，医保经办机构一体化必须体现出公平正义来，大家都是一样的，都能享受一样的机会和待遇。因此建议：

1.统一主管部门，由人社部门统一管理。既然三项制度分割运行这么不好，顶层设计又鼓励地方创新，就出现了好多的地方性试验，好多试验就让人社部一个部门来管理医保制度，管得还不错，所以应该继续保持，这样效果又好又鼓励表彰了人社部门，如果突然间要做出大的改变，会造成损失不说，地方辛辛苦苦在下面做好了，到头来还得不到承认，打击积极性。不仅如此，人社部门不仅管得好，让它管理还有优势，人社部管理不会和医院之间存在利益牵制，好好管管医院的医疗质量和服务。

2.整合经办机构。我国设置经办机构，要把管理和经办分开，也可以让商业保险公司参与进来。整合管理之后，就要整合经办机构，把三块制度两套体系整合起来，形成一种制度一套体系，信息共享，经办人员也要根据实际情况和实际工作合理分配。再者，应该实行经办机构法人治理，就是经办机构要作为独立的事业法人，不是直属于原来的管理机构，经办机构的费用支出一部分由国家支付，另一部分由本身业务量和绩效考核结果决定。最后，可以让商业保险公司参与进保险经办来，政府出钱给商业保险公司，商业保险公司收钱经办保险业务，这样就不会一家独大，让政府保险经办机构有危机感竞争感，更好地做工作，而且商业保险公司有它的优势，这样就可以提高效益，减少成本，受益人也可以有更多的选择机会，形成良性循环。

3.实现经办机构一体化到底怎样进行经办机构一体化没有固定的标准答案，实际情况是非常复杂的，所以各个地方都在实践探索，可以分析总结归纳当下各地正在进行的一些创新探索的经验，从中寻求可以实现经办机构一体化的方案，将三大块两套体系一体化，并提高统筹层次，使得保险基金得到合理的使用，提高抗风险能力。

参考文献：

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