胸水腺苷脱氨酶联合血结核感染T细胞斑点试验在中青年和老年结核性胸膜炎诊断中的价值对比

王晓芳 蒋伟光 高 爽

临床中对结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TBP)的明确诊断需要胸膜组织病理活检提示干酪坏死性肉芽肿合并抗酸染色结果为阳性，亦或是胸膜组织或胸水结核分枝杆菌培养结果为阳性[1]。由于胸膜组织病理活检是一种有创性检查，而结核分枝杆菌培养过程较为漫长，且检出阳性率较低，因此这两种诊断方法均存在一定的弊端，并不适用于所有患者[2]。近年来，检测胸水腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)的水平在临床诊断TBP中发挥着重要的作用，已是临床常用的监测指标，但ADA水平的上升亦可发生于其他类型的患者，如类风湿性关节炎和脓胸患者等[3]。此外，因年龄层次的不同，胸水ADA检测的阳性诊断阈值亦有明显区别[4]。目前，临床通过结核感染T细胞斑点试验(spot test of T cells infected with Mycobacterium tuberculosis，T-SPOT.TB)检测技术对结核病进行诊断的研究报道逐渐增多，但其诊断的灵敏度和特异度结果存在明显差异，同时该试验对活动性结核病与结核潜伏感染的辨别能力较差[5]。为此，本研究对呼吸内科疑诊为TBP的患者临床资料进行回顾性分析，旨在研究胸水ADA和血结核感染T-SPOT.TB检测在中青年和老年TBP中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年1月丹东市第一医院收治的105例疑诊为TBP患者的临床资料。其中男性63例，女性42例；年龄31～74岁，平均年龄(51.88±23.12)岁；按照最终诊断结果将其分为TBP组(80例)和非TBP组(25例)；按照105例患者年龄段的不同，将年龄≥60岁分为老年组(38例)，18～59岁分为中青年组(67例)。收集基础疾病高血压、糖尿病、高血脂症、风湿性疾病、实体肿瘤等、既往药物应用史免疫抑制剂、激素等、胸水ADA水平、结核感染T-SPOT.TB检测的点数资料。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄≥18岁；②入院经临床检查诊断为胸水；③经内科胸腔镜与血结核感染T-SPOT.TB检查；④经组织病理学检查后诊断结果明确，同时具备完整的临床资料。

(2)排除标准：①既往使用生物制剂；②行骨髓移植；③人类免疫缺陷病毒抗体阳性；④最终诊断结果不明。

1.3 仪器与试剂

胸水ADA水平的检测采用BS-2000M型全自动生化分析仪(深圳迈瑞公司)，阳性标准定义为ADA高于26.5 U/L。结核感染T-SPOT.TB试剂盒购自英国牛津免疫技术公司，严格根据试剂盒说明书指示完成检测操作。

1.4 检测方法

外周血T-SPOT.TB检测按T-SPOT.TB试剂盒(英国牛津免疫技术公司)说明书操作。胸腔积液ADA测定按试剂盒(浙江夸克生物科技有限公司)说明书测定。内科胸腔镜检查参照Xu等[6]研究报道的方法。

1.5 观察与评价指标

(1)结核性胸膜炎评价。胸腔积液或胸膜组织结核分枝杆菌培养阳性且胸膜组织病理提示结核性肉芽肿和(或)干酪样坏死伴抗酸染色阳性。

(2)恶性胸腔积液评价。胸膜病理见恶性细胞浸润。

(3)非特异性胸膜炎评价。胸膜活检无结核及恶性肿瘤等特异性发现，仅有胸膜炎性细胞浸润或胸膜炎性增厚的非特异性组织学表现，同时经全面检查排除全身性疾病，是排除性的组织学诊断。

1.6 统计学方法

将本研究的相关数据录入SPSS 23.0版统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，并采用配对t检验，若为非正态分布则用M(Q1，Q3)表示，并用秩和检验；计数资料用百分率(%)表示，则用x2检验、Fisher确切概率法，通过绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，比较胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB在中青年和老年疑诊为TBP中的诊断价值，计算其诊断的灵敏度、特异度及ROC曲线下面积(area under curve，AUC)，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBP组与非TBP组临床基线资料的比较

两组在性别、糖尿病、风湿性疾病、实体肿瘤、高血脂症等资料的比较，差异均无统计学意义；但TBP组的平均年龄(45.96±14.65)岁，非TBP组的平均年龄(60.86±13.54)岁，其差异有统计学意义(t=13.04，p＜0.05)，TBP组高血压病史、结核感染T-SPOT.TB检测的点数较非TBP组明显升高，其差异有统计学意义(x2=2.76、x2=9.56；p＜0.05)，TBP组胸水ADA值较非TBP组明显升高，其差异有统计学意义(U=25.06，p＜0.05)，见表1。

2.2 老年组与中青年组临床基线资料的比较

老年组高血压病史的比例较中青年组明显升高，其差异有统计学意义(x2=6.97，p＜0.05)；两组除年龄和高血压病史这两个指标外，其余指标的比较差异均无统计学意义，见表2。

2.3 结核感染T-SPOT.TB对不同年龄的诊断效能

老年组中TBP的诊断效能结核感染T-SPOT.TB对TBP诊断的灵敏度和特异度分别为81.58%和70.15%，AUC为0.76；中青年组分别为85.07%和73.68%，AUC为0.81。结核感染T-SPOT.TB对不同年龄段疑诊TBP的诊断效能的比较无明显差异，如图1所示。

表1 TBP组与非TBP组患者临床基线资料的比较[例(%)]

表2 老年组与中青年组患者临床基线资料的比较[例(%)]

图1 结核感染T-SPOT.TB对不同年龄段患者疑诊TBP的诊断效能示图

2.4 胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB对不同年龄的诊断效能

TBP的诊断效能在老年组中，胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB对TBP诊断的灵敏度和特异度分别为97.37%和91.04%，AUC为0.90；在中青年组中，胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB对TBP诊断的灵敏度和特异度分别为98.51%和94.74%，AUC为0.94。胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB对不同年龄段疑诊TBP诊断效能的比较，并无明显差异(如图2所示)。

3 讨论

图2 胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB检测对不同年龄段患者疑诊TBP的诊断效能示图

血结核感染T-SPOT.TB的检测结果受年龄、国别、结核病变部位及合并症等诸多因素的影响[7]。目前，有关血结核感染T-SPOT.TB检测对TBP诊断效能的研究报道结果存在一定差异。Kim等[8]报道，采用血结核感染T-SPOT.TB对98例疑诊为TBP诊断的灵敏度为89.96%，特异度仅为66.89%。Kwas等[9]报道，采用血结核感染T-SPOT.TB检测对65例疑诊为TBP诊断的灵敏度为93.67%，特异度为88.12%。蒋瑜等[10]指出，采用血结核感染T-SPOT.TB检测对179例疑诊为TBP诊断的灵敏度为73.24%，特异度为72.98%。因此，在结高流行地区，如何提高外周血T-SPOT.TB检测在疑似结核性胸膜炎诊断应用中的特异度，降低假阳性率，是提高无创指标诊断效能要考虑的重要因素。

我国结核分枝杆菌潜伏感染多，而血结核感染T-SPOT.TB检测难以有效及准确辨别活动性结核病与结核潜伏感染，这是其诊断TBP特异度较低的主要原因[11]。因此，在结核病高发国家或地区，如何有效提高血结核感染T-SPOT.TB检测对疑诊TBP的诊断效能，尤其是特异度，以降低假阳性率是增强无创性检查诊断价值急需解决的主要问题。孙贝贝等[12]报道，血结核感染T-SPOT.TB检测对中青年疑诊为肺结核的灵敏度为92.56%，特异度为75.85%，而老年组的灵敏度为84.46%，特异度为53.94%。本研究结果显示，老年组结核感染T-SPOT.TB检测对TBP诊断的灵敏度和特异度分别为81.58%和70.15%，AUC为0.76；中青年组结核感染T-SPOT.TB检测对TBP诊断的灵敏度和特异度分别为85.07%和73.68%，AUC为0.81。结核感染T-SPOT.TB检测对不同年龄段疑诊TBP的诊断效能的比较，并无明显差异。老年组血结核感染T-SPOT.TB诊断相对较低的原因，可能是其基础疾病相对较多，加之营养不良等使得机体受结核抗原刺激后应答能力较差，甚至可出现无应答[13]。本研究中，老年组高血压病史的比例较中青年组明显升高，可能这是引起老年组血结核感染T-SPOT.TB诊断效能相对较低的主要原因[14]。

胸水ADA在临床中常用于诊断TBP，且国内一般以ADA高于45 U/L视为影响判定的临界值。但有研究[15-16]表明，在各年龄段的疑诊TBP患者中，胸水ADA的最佳阳性诊断阈值亦存在差异，并且胸水ADA水平上升亦可发生于非TBP的患者。因此，上述研究结果提示，临床中若单一运用胸水ADA对疑诊TBP患者进行检测，则其诊断效能较低，可考虑联合应用血结核感染T-SPOT.TB检测以提高对TBP的诊断价值。本研究发现，老年组与中青年组胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB检测对TBP诊断效能的比较，并无明显差异。

胸水ADA联合血结核感染T-SPOT.TB检测可明显增强对各年龄段TBP患者的诊断价值，特别是难以耐受胸膜组织活检的老年人而言，更是具有临床应用价值。