超声造影对肾脏占位性病变的应用研究*

胡向东 种美玲 马 霞 钱林学*

肾肿瘤是泌尿系统比较常见的肿瘤之一，随着影像技术的发展及频繁应用，约50%的肾肿瘤被偶然发现，这有助于早期诊断、早期治疗和改善患者预后[1-2]。肾肿瘤首选的检查方式一般是常规超声，其无创、简便及重复性好，灰阶超声可明确病灶的部位、大小、回声及与毗邻组织之间的关系；彩色多普勒超声能显示病灶的血流信息，但对低速及较深处血流信号显示不敏感，难以提供病灶内真实血供信息；实时超声造影技术方便、快捷，以显示组织微血管灌注为特征，与增强CT有较高的一致性。本研究通过回顾性分析肾脏占位性病变的实时超声造影表现，探讨超声造影对肾脏占位病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年12月在北京友谊医院行实时超声造影检查的116例肾脏占位性病变患者，最终获得病理明确诊断的62例；无病理结果但经影像随访≥1年的病例54例。其中男性79例，女性37例；年龄46～72岁，平均年龄(51.35±12.82)岁。所有患者均无超声造影禁忌症，且签署超声造影知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①因常规超声或其他检查发现肾脏可疑占位性病变；②无伴发精神疾病，且检查依从性好；③无超声造影禁忌症；④有手术后病理结果或经增强CT、MRI及超声随访≥1年。

(2)排除标准：①因过敏体质或有超声造影禁忌症；②失访或影像随访时间＜1年者。

1.3 仪器设备

采用IU ELITE型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰Philips公司)，探头C5-1。SonoVue声诺维造影剂(意大利Bracco公司)。

1.4 检查方法

患者平卧位或侧卧位，灰阶超声检查确定探头位置清晰显示病灶及邻近正常肾组织，并训练患者呼吸方法以配合检查。造影时每次抽取1.2～1.8 ml声诺维混悬液经前臂肘静脉快速团注，观察病灶、正常肾脏组织血流灌注和回声强度改变，并记录动态视频以便再次分析。必须进行第二次推注，两次注药间隔至少10 min。

1.5 观察指标与评价标准

回顾性分析116例肾脏病变的超声造影动态影像，以周边正常肾皮质为参照，分析病灶在不同时相的增强程度以及廓清的早晚。时相划分标准：皮质期为10～40 s，髓质期为41～120 s，消退期为121～360 s。对于囊性或囊实性病变，参照增强CT的Bosniak分级给予相应的分级[3]。①Ⅰ级，边缘光滑，囊壁薄，无分隔、钙化及实性成分；②Ⅱ级，有少量纤细分隔，囊壁上或隔上可有小钙化但无增强，最大径＜3 cm；③ⅡF级，囊性病变边界清楚，含较多纤细分隔，可有小部分囊壁或分隔增厚，纤细分隔及囊壁可有增强，可有结节样钙化，但无增强的软组织；④Ⅲ级，病灶有厚而不规则分隔或囊壁，可见增强；⑤Ⅳ级，囊内有增强的软组织成分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料采用x2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断或临床诊断

在116例患者的116个病灶中，经病理和影像学随诊后确定为恶性病变55例，良性病灶61例。恶性病变中肾透明细胞癌42例，乳头状细胞癌2例，嫌色细胞癌1例，尿路上皮细胞癌3例，其他7例；良性病灶中肾血管平滑肌脂肪瘤27例，良性复杂性肾囊肿15例，积液3例，血肿2例，脓肿1例，梗死1例，嗜酸细胞腺瘤2例，脂肪瘤1例，其他9例。

2.2 肾脏实性病变的超声造影表现

(1)肾脏实性病变中，血管平滑肌脂肪瘤和透明细胞癌分别是最常见的良性和恶性病变，本研究实性病例中，血管平滑肌脂肪瘤占良性病变的67.5%(27/40)，透明细胞癌占恶性病变的76.4%(42/55)；两者在不同时相的超声造影增强程度的特征分布及出现特殊征象，即周边环状增强和内部不均匀增强。在肾脏超声造影的皮质期，由表中数据可见透明细胞癌多表现为高增强，常见周边环状增强和内部不均匀增强，与血管平滑肌脂肪瘤在皮质期的低增强有明显的差异，且有统计学意义(x2=25.94，p＜0.001)；在髓质期，透明细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤仍分别以高增强和低增强表现为主，但两者间的差异较皮质期减弱，具有统计学意义(x2=13.07，P=0.001)；消退期两者间增强程度的分布差异无统计学意义(x2=3.25，P＞0.05)，见表1，如图1和图2所示。

图1 肾脏透明细胞癌的超声造影图像

图2 肾脏血管平滑肌脂肪瘤的超声造影图像

表1 肾脏实性占位性病变的超声造影表现(例)

(2)本研究病例中其他有病理证实的、非透明细胞癌的肾脏恶性肿瘤例数少，超声造影时在皮质期增强常常晚于或同步于周边肾皮质，增强程度不一，在髓质期或消退期廓清早于周边肾皮质。良性病变中1例肾梗死因超声造影后皮质内呈现底部朝向被膜的楔形无增强区而确诊；1例脂肪瘤在不同时相均呈不均匀的低增强；2例嗜酸细胞腺瘤皮质期呈同步等增强，髓质期及消退期呈低增强。

2.3 囊性肾占位的超声造影诊断

经超声造影，15例囊肿性病变分为Bosniak Ⅰ级3例、Ⅱ级5例、ⅡF级6例和Ⅲ级1例。所有病例的囊壁、分隔及囊内实性回声有无血供获得明确显示。局限性积液类病变结合病史诊断为术后积液3例、血肿2例和脓肿1例(如图3所示)。

图3 肾囊性占位患者超声造影图像

2.4 超声造影对于肾脏局灶性病变的诊断价值

鉴于皮质期肾脏血管平滑肌脂肪瘤和透明细胞癌的特征有显著差异，所以联合皮质期病灶高增强或等增强、周边环状增强或不均匀增强作为诊断恶性病变的条件，超声造影对肾脏局灶性病变诊断的灵敏度、特异度和准确率分别为87.3%、85.2%和86.2%。

3 讨论

对于可疑肾脏恶性病变，2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[4]推荐疾病诊断必须包括的影像学检查有腹部超声、胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描，后者是术前临床分期的主要依据，但碘过敏试验阳性者除外，且肾功能不全者也须慎重选择增强CT检查。

超声造影通过静脉注射微泡造影剂，采用特殊的二次谐波成像技术能够实时观察脏器组织微血管灌注。由于微泡造影剂直径与红细胞相似，是一种纯血池造影剂，可以更真实地反映组织血供。在临床上超声造影的应用最初局限于肝脏，到如今已经发展到人体许多脏器，其优势包括安全性良好，无射线损伤和具有实时多平面成像能力。将超声造影应用于肾脏局灶性病变的诊断，不仅能够满足肾功能异常或腆过敏患者的需求，而且当超声造影确定为良性病变时，患者可以选择超声随访病灶。

肾脏的恶性肿瘤，尤其是占绝大多数的肾透明细胞癌是一种富血供的肿瘤，随着肿瘤生长，瘤体不断挤压周边组织，使得超声造影时在病灶周边出现环状高增强[5]。当肿瘤的血供不能满足瘤体的快速生长时，瘤体内部容易出现坏死灶，超声造影对于富血供形成的高增强背景下坏死灶的检查尤其敏感[6]。本组病例中肾透明细胞癌超声造影在皮质期出现周边环状增强和不均匀增强的比例分别为54.8%(23/42)及88.1%(37/42)。国内学者高永燕等[7]对74例肾癌患者行超声造影检查发现，以环状增强高和(或)等增强来诊断≤3 cm肾恶性肿瘤，其敏感度和特异度分别为达到59.1%和81.8%。本组研究中诊断肾脏恶性病变的敏感性较此有所提高，在诊断条件中本研究并联了皮质期不均匀增强可能是原因之一。肾脏恶性病变中的乏血供病变，如来源于尿路上皮的移行细胞癌，在皮质期及髓质期常常表现为不均匀的低增强，容易误诊，仔细辨别病灶的位置有助于提高诊断率。

由于超声造影提供了更多血供相关的诊断信息，Carlos等[8]认为：超声造影较常规超声能明显提高超声检查对肾脏局灶性病变的诊断价值。对复杂性肾囊肿，实时超声造影技术借助动态的、多切面灵活显像，能够准确显示肾囊性病变的囊壁、分隔及实性成分的血供状态，对恶性风险的评估有重要意义。蒋珺等[9]和Ascenti等[10]发现，超声造影对囊性病灶血供的显示率要高于增强CT和能量多普勒。

本研究显示，超声造影在对于肾脏实性及囊性占位性病变的性质诊断有重要价值，实性病灶在皮质期高和(或)等增强、周边环状增强及不均匀增强有助于透明细胞癌的诊断；复杂性囊肿囊壁、分隔及实性成分的超声造影增强信息能够评估恶性风险。