甲状腺乳头状癌超声表现与BRAF V600E基因突变相关性*

温 泉 钱林学* 罗渝昆

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中以甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最为常见。虽然PTC预后较好，但其中仍有一部分患者会出现被膜外侵犯、术后复发、淋巴结转移及远处转移的情况，影响患者的治疗效果和生存质量[1]。

随着分子生物学的发展，甲状腺癌相关基因研究不断深入，而BRAF基因被认为与PTC的诊断及预后密切相关。BRAF基因又名鼠类肉瘤滤过性的毒菌致癌同源体B1(v-raf murine sacomaviral oncogene homolog B1，BRAF)，是RAF基因家族的成员[2-3]。大量研究表明，BRAF V600E基因突变仅存在于甲状腺恶性肿瘤，以PTC的突变率最高，而在正常甲状腺组织及甲状腺良性病变中并不存在[4-5]。目前，BRAF V600E基因突变作为一个针对PTC特异度较高的标志物，已经开始应用于临床，逐渐成为PTC术前诊断以及预后评估的新指标。而目前对PTC超声特征与BRAF V600E基因突变相关性的研究尚不多见。为此，本研究通过收集回顾临床资料，对声像图进行整理，分析PTC患者的临床特点及超声特征与BRAF V600E基因突变相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1-10月在首都医科大学附属北京友谊医院行甲状腺癌根治术及颈部淋巴结清扫术的403例PTC患者，且术前已行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，并行甲状腺结节细针穿刺活检，获得细胞样本行BRAF V600E基因突变检测。病理诊断及BRAF V600E基因突变检测由医院病理科具有中级以上职称医师完成。在403例患者中男性105例，女性298例；年龄20～69岁，平均年龄(44.2±10.1)岁；病灶最大直径3.0～51.0 mm，平均直径(10.6±7.8)mm。根据BRAF V600E基因突变检测结果将其分为两组，BRAF V600E基因突变检测阳性的患者为突变组(297例)，其中男性77例，女性218例；年龄22～69岁，平均年龄(43.6±9.8)岁；BRAF V600E基因突变检测阴性的患者为野生组(106例)，其中男性28例，女性80例；年龄20～66岁，平均年龄(44.8±10.7)岁。检测前已经告知患者存在的风险，患者理解并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者术后石蜡切片病理诊断为PTC；②初次手术患者；③术前未接受过抗癌治疗及内分泌治疗；④术前超声引导下甲状腺穿刺病理证实为PTC；⑤具有较完整的临床资料。

(2)排除标准：①合并其他部位的非甲状腺转移肿瘤；②有头颈部放射治疗史及远处转移；③术中未行颈部淋巴结清扫；④合并其他内分泌系统疾病及代谢性疾病；⑤信息不完全。

1.3 仪器设备

常规超声检查使用IU22型超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)，L12-5高频线阵探头，探头频率5～12 MHz；GE Logiq 9彩色多普勒超声仪(美国GE公司)，7L线阵式探头，探头频率5～6 MHz。

1.4 检查方法

嘱患者仰卧平静呼吸，首先将探头置于颈前正中、甲状软骨下方，从上向下滑行直至甲状腺下极为止，再分别对左叶和右叶进行检查。对甲状腺结节应显示其全貌，并进行测量。同时应注意对颈前区及颈外侧区淋巴结进行检查。

1.5 评估方法与评价指标

(1)评估方法。在预先不知病理结果的情况下，由1名医师及1名具有中级以上职称的超声医师对两组患者的声像图进行重新判读；当2名医生判读结果出现不一致时，协商一致后记录判读结果。

(2)评价指标。包括：病灶数目、最大径、纵横比、边缘、是否接触被膜、边界、声晕、内部是否呈低回声、回声是否均匀、钙化以及血流。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采取非参数检验，应用x2检验对PTC超声表现与BRAF V600E基因突变情况行单因素分析。以BRAF V600E基因突变情况为因变量，以PTC超声表现为自变量，应用Logisitic回归模型分析PTC常规超声表现与BRAF V600E基因突变的相关性，得到相应的回归系数(β)、标准误差(standard error，SE)、OR(95%置信区间(confidence interval，95%CI)及P值。采用双侧检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征、超声表现与BRAF V600E基因突变情况相关性的单因素分析

(1)在403例PTC患者中突变型297例，占73.7%(297/403)，性别及年龄与BRAF V600E基因突变均无相关性(x2=0.001，x2=1.060；P＞0.05)，见表1。

表1 甲状腺乳头状癌患者性别和年龄与BRAF V600E基因突变情况相关性[例(%)]

(2)单因素分析超声图像特征中病灶数目、边缘是否规则、是否接触被膜、血流及是否含有微钙化的5项内容与BRAF V600E基因突变存在一定的相关性，差异有统计学意义(x2=6.648，x2=4.977，x2=5.745，x2=3.914，x2=4.564；p＜0.05)，见表2。

表2 甲状腺乳头状癌患者超声表现与BRAF V600E基因突变情况相关性[例(%)]

2.2 PTC超声表现与BRAF V600E基因突变多元二分类logisitic回归分析

二分类多元logisitic回归分析结果，仅腺体内多发病灶是BRAF V600E基因突变的危险因素(OR=3.719，p＜0.05)，见表3。

表3 多元logisitic回归分析结果

3 讨论

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来全球范围内甲状腺癌的发病人数快速增加并引起医学界的重视。有学者认为，甲状腺发病率的增加几乎全部归因于PTC发病率的增加[6]。相关研究表明，PTC极易出现早期颈部淋巴结的转移，虽然颈部淋巴结转移并不影响PTC患者的生存期，但会影响患者的生存质量。

大量研究从临床、病理及分子生物学等角度探讨了影响PTC患者预后的各种因素。近年来，甲状腺癌相关基因研究进展很快，而其中BRAF基因被认为与PTC的诊断及预后密切相关。BRAF基因位于人染色体7q34，包含18个外显子，编码蛋白质分子全长约94 kD，有783个氨基酸残基，属于丝氨酸，苏氨酸蛋白质激酶类。BRAF基因突变90%以上是T1799A点突变，蛋白质产物中第600位的赖氨酸(V)谷氨酸(E)所替代(V600E)，从而使BRAF激酶发生持续性活化，激活丝裂原活化蛋白激酶通路导致癌变[2-3]。2002年，Davies等[7]对肿瘤细胞株DNA突变筛选后发现，甲状腺癌中存在BRAF突变。BRAF V600E基因突变可引起甲状腺激素合成及碘代谢相关基因的表达下降，使得甲状腺滤泡细胞摄碘能力下降，导致PTC患者对放射性131I治疗不敏感，表明BRAF基因突变也可作为患者的预后评价指标[8-10]。有研究表明，在甲状腺良性结节与甲状腺正常组织中BRAF基因突变并不存在，其是PTC特异性的基因突变类型， 且与腺外侵犯、淋巴结转移和分期较高等与PTC复发、死亡有关的因素存在相关性[4-5]。目前，BRAF基因突变作为一个针对PTC特异度较高的标志物，已经开始应用于临床，逐渐成为PTC术前诊断以及预后评估的新指标。而目前对PTC超声特征与BRAF V600E基因突变相关性的研究尚不多见。

3.1 临床相关因素与BRAF V600E基因突变情况的分析

BRAF V600E基因在PTC中的突变率为31.3%～86.1%[11-12]。Mathur等[13]进行的一项大样本的研究中，BRAF V600E基因突变率可高达88%。石臣磊等[14]对126例行PTC手术患者石蜡切片中的DNA进行检测，结果BRAF V600E基因突变率为69%。本研究中BRAF V600E基因突变率为73.7%，与上述研究结果接近。突变率处于较高水平的原因一方面可能与标本和检测方法有关；另一方面BRAF V600E基因突变率可能在不同地区、不同人种间分布存在差异。

本研究中BRAF V600E基因突变与性别、年龄均不存在相关性。Sun等[15]指出，BRAF V600E基因突变与高龄密切相关。而易文君等[16]的研究显示，BRAF V600E基因突变率与性别、年龄无明显相关性。Sassolas等[17]研究发现，所有基因的突变率均随年龄的增加而升高，以BRAF V600E基因突变升高最为明显。Sidorin等[18]的研究认为，男性PTC患者BRAF V600E基因突变率较高。而多数研究认为，PTC患者的性别与BRAF V600E基因突变无明显相关性[19]。

3.2 BRAF V600E基因突变情况与PTC超声恶性征象的相关性分析

PTC的多灶性是肿瘤侵袭性的表现，本研究显示，多发病灶的PTC患者BRAF V600E基因突变率明显高于单发病灶的患者；Logisitic回归分析结果显示，多发病灶是BRAF V600E基因突变的独立危险因素。也有一些学者的研究得到了不同的结论，初海迪等[20]的研究认为，PTC的多灶性与BRAF V600E基因突变无相关性。Chai等[21]的研究提示，PTC的多灶性与BRAF V600E基因突变有关，其还认为PTC超声恶性征象可以预测BRAF V600E基因突变。

在本研究中，单因素分析结果提示PTC病灶超声特征中的边缘是否规则、是否与甲状腺被膜接触、是否存在微小钙化以及血流是否丰富与BRAF V600E基因突变相关。但多因素分析上述超声特征与BRAF V600E基因突变无明显的相关性。Kabaker等[22]对1007例PTC患者的单因素分析结果显示，BRAF V600E基因突变阳性与癌结节纵横比＞1、边缘不清晰、低回声、钙化及晕环缺失等超声恶性征象存在相关性。Lee等[23]对823例PTC患者超声表现与BRAF V600E突变相关性进行的多因素分析认为，BRAF V600E基因突变与实性结节、低回声、边缘不清晰、纵横比＞1及钙化等恶性征象相关，并认为BRAF V600E基因突变检测联合超声表现诊断恶性准确度明显高于单纯细胞学检查。Park等[24]研究发现，肿瘤大小与BRAF V600E基因突变存在相关性，而与其他超声特征不存在相关性，其认为超声检查中任何发现可疑恶性征象均应进行BRAF V600E基因突变检测。Li等[25]的研究发现，虽然PTC患者的BRAF V600E基因突变率很高，但BRAF V600E基因突变与甲状腺超声特征之间无显著相关性。部分研究单因素分析得到PTC的某些恶性征象与BRAF V600E基因突变有一定的相关性，而多因素分析能够独立预测BRAF V600E基因突变的恶性声像图征象并不多。而多个恶性征象联合预测BRAF V600E基因突变的准确率可能会有所提高，在今后的研究中可以进一步完善。

本研究通过对PTC超声表现与BRAF V600E基因突变相关性分析，提示病灶的数目、边缘是否规则、是否接触甲状腺被膜、是否存在微钙化以及血流是否丰富与BRAF V600E基因突变相关，但多因素分析仅多发病灶是BRAF V600E基因突变的独立危险因素。