小儿肺炎诊断及随访超声图像分析*

赵军凤 钱林学* 贵 玉 刘 婧 梁 思 马 霞

据世界卫生组织(WHO)报道，小儿肺炎是儿童致死的首要原因[1]。2015年WHO估算全球约有92万多名儿童死于肺炎，其中5岁以下儿童约占15%[2]。因此，准确、快速诊断肺炎，对患儿的治疗及预后有重要意义。

目前，胸片及胸部X射线计算机断层成像(computed tomography，CT)是小儿肺炎诊断的首选影像学检查。然而，检查中会使患儿暴露于电离辐射中，引起患儿基因突变与患癌的风险增高，当临床高度怀疑肺炎时，即使胸片未见异常仍不能排除诊断[3-4]。1986年Weinberg等[5]首次提出利用超声评估小儿肺炎。近年来，超声已被常规用于肺炎的影像学诊断与随访。本研究旨在根据肺炎的生理病理特点，采用高频超声检查观察肺炎患儿肺部的结构改变，为临床提供全面和有效的诊断信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2017年12月在北京友谊医院儿科住院治疗并确诊的120例肺炎患儿，其中男患儿75例，女患儿45例；年龄0～13岁，平均年龄(4.74±2.89)岁。在120例肺炎患儿中2例超声图像无明显炎性改变，118例患儿肺部超声有不同表现，按照患儿胸部超声表现将其分为仅B线表现组(28例)、肺实变a组(47例)和肺实变b组(43例)，另将118例患儿中合并胸腔积液的患儿纳入合并胸腔积液组(27例)。肺实变a组为超声测量面积中长径≥中位数者，肺实变b组为超声测量面积中长径＜中位数者。病例选取符合《实用儿科学》诊断标准[6]。所有患儿监护人自愿加入本研究，检查时间均为患儿入院24 h内，行胸片或胸部CT检查后2 h内，随访时间为住院期间隔日肺部超声复查，出院后门诊隔3～7 d肺部超声复查。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①0～13岁患儿；②具有典型的临床症状，如发热，咳嗽，气促或呼吸困难等；③肺部听诊可听到固定中、细湿罗音；④病原体实验室检查阳性；⑤行胸片或胸部CT检查呈阳性改变。

(2)排除标准：①严重心肺衰竭者；②小儿肺结核。

1.3 仪器设备

使用HITACHI HI VISION Ascendus型彩色多普勒超声仪(日本日立公司)，采用5～13 MHz线阵探头探查。

1.4 检查方法

采用目前国际通用的12区扫查法[7，12]。即以胸骨角平面及人体中轴平面将胸部分为上下左右4个区，再根据腋前线和腋后线将每一个区分为前、中、后3个区，共12区。采用仰卧位，侧卧位及平卧位，取患儿3个不同体位进行检查。

1.5 观察评价指标

(1)健康儿童肺超声征象。由于肺组织充满气体，超声波投射到胸膜后发生反射，阻碍了传导，因而正常肺组织的声像图为反射伪像，而非实际成像[8]。可见征象：①胸膜线，在超声下，脏层与壁层胸膜呈现出的光滑、规则，随呼吸运动的线性高回声即胸膜线，正常情况下宽度≤0.5 mm[9-10]；②A线，因胸膜-肺界面声阻抗的差异所产生的多重反射而形成的水平伪像，超声下呈一系列与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等[11]；③肺滑动征，于胸膜线处可见脏层与壁层胸膜随呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动[12]。正常肺组织至少可见到3条以上的A线[10](如图1所示)

图1 正常儿童肺部超声显示A线图像

(2)肺炎患儿肺超声征象。小儿肺炎疾病主要病理变化为肺组织呈渗出性改变，正常肺泡充气被渗出液、炎症细胞等充填，根据肺炎的不同发展时期及炎症的不同程度，肺部的超声表现形式多样：①B线，超声表现为自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征，数目＞3个，其远端延伸至远场，称之为B线；②肺实变，小实变区为不规则的弱回声区，边界不清，呈锯齿状，其内可见动态支气管充气征，肺段和叶实变表现为肝样变，边界清楚、锐利，可见部分肺叶形态，面积较大，少见支气管充气征，肺叶内血管走形自然；③胸膜炎性改变，超声图像表现为“胸膜线”消失，A线消失，被感染的胸膜线不光滑，增粗、模糊或中断，后方可见短刺样强回声；④胸腔积液，多聚积于肺底或肋膈角处。以上超声表现可以在同一个患儿肺部中单一出现，也可联合出现。

2 结果

2.1 声像图表现

120例患儿中118例超声检查有不同类型及不同程度的声像图表现，检出率约98.33%，其主要征象表现如下。

(1)118例患儿肺部的超声表现均有B线出现，占100%，其中仅表现为肺野内密集B线者28例(如图2所示)。

图2 肺炎患儿超声示B线图像

(2)肺实变者共90例，占76.27%，其中双侧肺实变18例，单侧肺实变表现约72例(左侧31例，右侧41例)，根据超声测量面积中长径的中位数2.8 cm将肺实变组分为肺实变a组(4.69±1.62)cm×(3.07±1.20)cm 47例及肺实变b组(1.62±0.65)cm×(1.12±0.64)cm 43例，如图3所示。

图3 肺炎患儿肺实变超声图像

(3)合并胸膜炎性改变48例，占40.68%，其胸膜线炎性改变如图4所示。

图4 肺炎患儿合并胸膜线炎性改变超声图像

(4)合并胸腔积液(深度：0.2～3.1 cm)27例，占22.89%，如图5所示。

图5 肺炎患儿胸腔积液超声图像

2.2 随访超声表现消失时间

超声表现消失时间：①仅B线表现组(8.00±3.06)d；②肺实变a组(24.10±13.26)d；肺实变b组(11.12±5.42)d；③胸腔积液组(6.33±3.46)d。

3 讨论

以往小儿肺炎的主要影像学检查方法是胸部X射线和CT检查，而超声检查被认为不适用于肺部疾病检查。然而，随着超声技术的进步，这一“禁区”逐渐被打破。本研究以及既往研究均表明超声在肺炎的诊断中起到不可忽略的作用。

健康人体肺组织中含有大量的气体和少量的水，胸膜和肺组织交界面构成软组织与气体之间的界面，当声波透过此界面时产生强反射，故超声扫除不能显示内部结构，而小儿肺炎疾病主要病理变化是肺组织呈渗出性改变，正常肺泡充气被渗出液、炎症细胞等充填，此为超声诊断肺炎的基础。

当肺部出现炎症时，肺含气减少，而炎症渗出增多，气液间声阻抗增大，超声在气液交界处发生强烈混响从而形成彗星尾征，向远场延伸即为B线。B线的数量取决于肺通气损失的程度，其回声的强度随着吸气运动增加。间距≤3 mm的多条B线，称为B3线，其与胸部CT显示的毛玻璃影相关，提示有肺泡性肺水肿的可能；而间距＞7 mm的多条B线，称为B7线，则提示有小叶间隔增厚的可能[13]。若患儿病情发展至肺泡内气体消失，充满大量纤维蛋白及红细胞、白细胞等渗出物时，成为超声诊断肺实变的病理学基础。实变肺与胸膜直接接触或透过水构成声窗时，即为超声检查提供了条件。

据报道，肺实变在肺炎患者中的出现率为86%～93%[3，14]。本研究中远没有这么高，分析其原因：肺炎过程包括充血期、实变期及消散期。在肺炎的充血期，多数肺泡尚含气良好，故声像图上一般不能显示病变。当病变逐渐进展至实变期时，声像图上表现最具特征的征象是B线。若肺的含气量进一步减少或消失，病变区域内以组织的水肿增厚与渗出物的蓄积为主要的病理改变时，声像图上表现为低回声实变图像，回声强度与肝脏或脾脏相似。病变进展不一，同一病灶内则可同时出现多种声像表现[15]。本研究中超声检查时间虽为患儿入院24 h内，但患儿入院前大部行不同治疗，患儿住院后病情已得到一定控制，病情时期不同导致超声检测出肺实变率不同。支气管充气征是不均匀的组织样的超声图像，呈点状或是线状高回声征象，多见于肺实变时的感染区域。支气管充气征是诊断肺炎重要的依据，而超声诊断支气管充气征可能比胸片更加精准[11]。

有研究表明，肺超声诊断儿童肺炎的敏感度、特异度均为100%，高于胸部X射线片[16]。本研究中所有患儿胸片或胸部CT均有显示，而超声中118例患儿有不同表现，分析原因：超声检查无表现者2例中胸部CT显示病变靠近肺门处，患儿病变肺部组织位置较深，未累及胸膜处，故超声检查未显示，此为超声检查肺组织一大局限处。

目前，胸部CT被认为是肺炎的“金标准”，但X射线已被世界卫生组织国际癌症研究中心等机构正式列为“致癌物质”。儿童与成人相比，对癌症诱导至少有4倍高敏感性[3，17]。在各国儿童肺炎指南里，均对X射线检查进行了严格的规定，胸部的CT扫描和胸片不宜列为常规，对复查指标也作了详细的表述，以减少儿童暴露于射线[18-19]。而超声以其无创、无放射性被人们所接受，在临床中行超声检查技术可以有效改善患儿辐射损伤情况，具有可行性，尤其在治疗后的随访中更可起到“监察”作用。

目前，国内肺部超声已广泛应用于临床中，逐渐受到医生重视。而肺炎超声表现消失时间目前尚无统一定量的研究，本研究中初步结合临床，根据不同超声表现判断出随访时间，可供临床参考，指导患儿门诊复查时间。小儿肺炎最重要的超声征象是在肺实变基础上出现支气管充气征、流体支气管征、胸腔积液、B线，其单独出现也可辅助肺炎的诊断。然而，超声检测肺组织存在其一定的局限性，如肥胖患儿皮下软组织较厚，皮下气肿等会干扰超声图像的获得，因肺部超声征象起源于胸膜线，故而未累及胸膜的病变超声不能检出。但超声作为一种简便且有效的手段，可以更广泛地应用于小儿肺炎诊断与随访中，因此期待进一步发展及推广。