超声引导下微波消融子宫肌瘤临床应用研究*

马 霞 刘玉江 赵军凤 杨 宇 徐瑞芳 钱林学*

子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的良性肿瘤，发病率约为20%～40%[1]。根据肌瘤与子宫肌壁关系主要可分为黏膜下、肌壁间和浆膜下三大类，常用治疗方法有宫腔镜切除、腹腔镜剔除及子宫切除术等。随着医学的进步，保留子宫功能的微创甚至无创治疗方法越来越受到人们的关注，而超声引导经皮微波消融具有微创、操作简单及治疗时间短等特点，显示出广阔的应用前景。

多项研究给出了超声引导经皮微波消融术的微波消融参数及量效关系，并证明该技术具有治疗子宫肌瘤的安全性和可行性[2-4]。本研究旨在对相同微波能量消融不同大小子宫肌瘤的范围及形态进行研究，以期有助于微波消融子宫肌瘤的术前微波能量规划，利于超声引导下微波消融子宫肌瘤技术的应用推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2014年10月至2018年6月北京友谊医院行超声引导下经皮穿刺微波消融治疗的18例子宫肌瘤患者(27枚肌瘤)，年龄33～49岁，平均年龄(41.7±5.3)岁；子宫肌瘤直径3.9～8.8 cm，平均直径(5.5±1.7)cm，按照子宫肌瘤均径将其分为≤5 cm组和＞5 cm组，≤5 cm组共10枚肌瘤，＞5 cm组共17枚肌瘤。其中黏膜下子宫肌瘤7枚，肌壁间子宫肌瘤14枚，浆膜下子宫肌瘤6枚，均采用单针消融。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经增强MR及超声检查诊断为子宫肌瘤，有月经量多、腹痛、腰痛或贫血等症状而寻求治疗，拒绝手术，要求保留子宫；②绝经前妇女，无生育要求；③子宫肌壁间或浆膜下肌瘤直径≥5 cm，黏膜下肌瘤直径≥3 cm；④微波消融治疗前、后接受超声造影检查；⑤治疗前无子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)等治疗史，微波消融未与无水乙醇凝固等其他治疗联合应用。

(2)排除标准：①细蒂浆膜下肌瘤；②月经期妇女、孕妇及哺乳期妇女；③盆腔感染者，严重心、脑血管疾病及全身其他器官的恶性肿瘤患者。

1.3 仪器与试剂

(1)仪器。采用KV2000型微波肿瘤消融治疗仪(南京康友微波能应用研究所)进行消融；HI VISION PREIRUS型超声仪(日本日立公司)，B514凸阵专用穿刺探头，频率2～5 MHz，配有穿刺导向器，具有实时造影功能。

(2)试剂。超声造影剂为注射用六氟化硫微泡(SonoVue，意大利Bracco公司)。

1.4 检查与治疗方法

(1)微波消融方法。微波发射频率设定为2450 MHz，连续波和脉冲波2种工作方式。T11a型微波天线为15 G，针型T11a，内水冷植入式硬质缝隙微波发射，降杆温，防粘，长18 cm。微波发射裂隙至微波针尖顶端距离为11 mm，发射缝隙1 mm。天线采用内部水循环冷却系统降低杆温。嘱患者平卧位，超声引导下择点、定位，常规消毒、铺巾，予以经静脉清醒镇静麻醉。在超声引导下经皮穿刺将微波天线送入病灶，启动微波能量消融肌瘤组织，消融治疗过程中采用一根微波消融针，微波功率50 W，作用时间300 s，对消融病灶行超声造影检查，并测量无增强区域范围。

(2)超声造影检查。超声造影剂为SonoVue，在4.98 mg SonoVue冻干粉剂中注入5 ml生理盐水，充分振荡、摇匀，形成磷脂包裹的SonoVue乳白色混悬液。造影时抽取2.0 ml造影剂，经肘静脉快速团注，尾随5 ml生理盐水快速冲管。

(3)复查。术后1个月超声造影复查，3个月、6个月和12个月行常规彩超复查，测量瘤体大小，并询问月经量及周期变化，尿频、腹痛等症状有无改善及有无阴道流液。

1.5 观察与评价指标

(1)常规超声。观察子宫肌瘤大小、形态、边界、位置及血流情况。子宫肌瘤大小测量方法：在子宫肌瘤最大切面测量肌瘤长径及宽径，与之垂直切面测量厚径，均径=(长径+宽径+厚径)÷3。

(2)超声造影。微波消融前，超声造影观察子宫肌瘤形态和大小。微波能量50 W，300 s消融后超声造影观察子宫肌瘤消融范围。微波针长轴所在切面测量消融长径与宽径，与之垂直切面测量消融厚径，50 W，300 s消融均径=(长径+宽径+厚径)÷3。消融结束后，超声造影观察子宫肌瘤消融是否完全，肌瘤结节内未见造影剂填充或未填充部分面积＞90%为消融完全，如造影剂未填充部分＜90%，为消融不完全，需补充消融。

1.6 统计学方法

使用IBM SPSS statistics 20.0统计软件，计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，两组间均值比较使用独立样本的t检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

对18例子宫肌瘤患者均采用单针消融，消融功率为50 W，微波消融治疗过程中，生命体征平稳，均一次消融治疗成功。

2.2 子宫肌瘤常规超声及超声造影表现

27枚子宫肌瘤微波消融治疗前均行常规超声、彩色多普勒及超声造影检查，观察子宫肌瘤位置、大小、血供及边界情况。结果显示，子宫前壁肌瘤17枚，后壁肌瘤10枚；均径3.9～5.0 cm的肌瘤10枚，5.0～8.8 cm的肌瘤17枚。彩色多普勒显示肌瘤瘤周血供多于中心，呈环状血流信号，超声造影可清晰显示子宫肌瘤边界(如图1所示)。

图1 子宫肌瘤常规超声及超声造影影像图

2.3 不同大小子宫肌瘤消融范围比较

27枚子宫肌瘤行单针定量消融，消融功率50 W，消融时间300 s，消融后超声造影无增强区显示子宫肌瘤定量消融范围，肌瘤均径≤5 cm组及均径＞5 cm组定量消融范围比较差异有统计学意义(t=2.13，p＜0.05)；均径＞5 cm子宫肌瘤50 W，300 s定量消融范围大于均径≤5 cm肌瘤，见表1。

表1 微波能量50 W，300 s消融均径≤5 cm与均径＞5 cm肌瘤范围参数比较

表1 微波能量50 W，300 s消融均径≤5 cm与均径＞5 cm肌瘤范围参数比较

肌瘤均径(cm) 肌瘤枚数 肌瘤长径(cm)肌瘤宽径(cm)肌瘤厚径(cm)肌瘤均径(cm)≤5 10 3.57±0.88 3.29±0.82 3.33±1.08 3.40±0.84＞5 17 4.25±0.85 3.81±0.76 4.01±0.88 4.01±0.77 t值 2.64 1.67 1.73 2.13 P值 0.01 0.11 0.09 0.04

2.4 子宫肌瘤消融效果评估

27枚子宫肌瘤微波消融治疗后，超声造影评估消融效果，肌瘤结节内未见造影剂填充或未填充部分面积＞90%为消融完全(如图2所示)，如造影剂未填充部分＜90%，为消融不完全，需补充消融。27枚子宫肌瘤除3枚补充消融外，余肌瘤结节均完全消融(87.5%)。

图2 超声造影显示肌瘤完全消融影像

2.5 疗效观察及治疗后不良反应

微波消融治疗后随访3～12个月，11例患者月经量过多症状得到改善，贫血改善4例，尿频改善6例，下腹痛明显好转6例。6例患者微波消融治疗后无明显不良反应。治疗后下腹痛患者5例，对症处理12 h内均缓解。7例阴道少量流液，其中5例为黏膜下子宫肌瘤，在治疗后2～4周内均自行消失，无肠道损伤及穿孔等严重并发症。

3 讨论

随着生物—心理—社会医学模式发展，越来越多保留子宫的微创治疗方法应用到临床，相对传统手术方法而言，这些方法可以保留子宫，且创伤小，改善患者临床症状，提高患者生活质量，并保留了患者生育能力，故越来越受到广大女性患者的关注。超声引导微波消融因具有超声下实时观察，微波消融热效率高等特点而备受广大医生的青睐[5]。

张晶等[6]对47枚肌瘤行单针T1.1，消融功率50 W，消融时间300 s的定量消融后超声造影观察消融均径，其中最大径约4.8 cm。本研究以子宫肌瘤均径5 cm为分界，将其按大小分为2组，行50 W，300 s定量消融，观察肌瘤大小对子宫肌瘤消融范围的影响。

子宫肌瘤微波消融治疗前常规行二维超声、彩色多普勒及超声造影检查。二维超声可观察子宫肌瘤位置、大小、形态及肌瘤内部回声，其中子宫前壁肌瘤17枚，后壁肌瘤10枚，均径3.9～5.0 cm肌瘤10枚，5.0～8.8 cm肌瘤17枚。如为后壁肌瘤，需寻找最佳的进针入路，避免损伤子宫内膜及防止医源性内膜种植。彩色多普勒观察子宫肌瘤血供丰富程度及血流特点，显示肌瘤瘤周血供多于中心，多呈环状血流信号。二维超声显示边界不清楚的子宫肌瘤，超声造影可清晰显示子宫肌瘤边界、形态，从而指导微波消融进针深度，以针尖距离肌瘤边缘0.5～1 cm为宜。

肌瘤大小是微波定量消融子宫肌瘤的影响因素，50 W，300 s定量消融均径≤5 cm子宫肌瘤的范围约(3.40±0.84)cm；50 W，300 s定量消融均径＞5 cm子宫肌瘤的范围约(4.01±0.77)cm，两者比较差异有统计学意义。微波50 w 300 s定量消融均径＞5 cm子宫肌瘤范围大于均径≤5 cm肌瘤。镜下观察，肌瘤肌纤维与结蹄组织以不同的比例混合存在，肌瘤存在时间越短，体积越小，其组织多由平滑肌构成，肌瘤颜色发红，硬度较小。肌瘤存在时间越长，其体积越大，结缔组织含量越高，同时平滑肌细胞比例减少[7]。如全部为结缔组织构成时，则肌瘤色泽较白，硬度较大。决定微波凝固范围大小的主要因素是微波电极的特性、微波的穿透深度和组织的热特性，因而肌瘤组织中平滑肌细胞和纤维结缔组织的比例是影响微波凝固范围的重要因素[8]。此外，随着肌瘤体积增大到5 cm以上时，肌瘤内部血供相对不足，是以微波热能更容易聚集在消融靶区域而不被血流带走，因而与≤5 cm肌瘤比较，其消融范围更大[9]。

微波消融的不良反应主要包括腹部疼痛，低热，阴道流液等。本研究5例患者消融术后下腹痛，对症处理12 h内均缓解。7例阴道少量流液，其中5例为黏膜下子宫肌瘤，在治疗后2～4周内均自行消失，分析原因可能是黏膜下子宫肌瘤紧邻子宫内膜，消融时微波热量损伤子宫内膜造成[10]。18例子宫肌瘤患者微波消融治疗未出现肠道损伤及穿孔等严重并发症。

超声引导下微波消融治疗子宫肌瘤热效率高，相对安全，并发症少，属微创治疗。