Alyn水中适应性测试量表2的汉化及在脊髓损伤患者中的信度与效度

崔尧，丛芳，李建军,3，朱爱玲，曾明，金龙，司凤山，姚斌，贾威，萧敦武，李东洋，张凯

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；3.中国康复科学所，北京市100068；4.嘉兴市第二医院，浙江嘉兴市314000；5.淄博万杰康复医院，山东淄博市255200

目的 翻译Alyn水中适应性测试量表2(WOTA2)，并检验其用于脊髓损伤患者的信度和效度。

方法 获得授权后，将英文版WOTA2及其培训手册翻译成中文。2018年1月至9月，采用汉化后的WOTA2对137例脊髓损伤患者进行评定。先由两名评定者独立进行WOTA2测试；3 d后，其中一名评定者再次进行测试。计算Cronbach α系数、Spearman-Brown系数、组内相关系数(ICC)和Kappa系数评估信度。利用单项内容效度指数(I-CVI)和量表内容效度指数(S-CVI)评价内容效度，利用因子分析评价结构效度。

结果 中文版WOTA2全部条目Cronbach α系数为0.947，心理适应条目为0.890，水中技能条目为0.954。奇偶折半法两部分评分之间Pearson相关系数为0.948，折半信度为0.973。重测ICC总分为0.965，百分制总分为0.965，心理适应部分为0.847，水中技能部分为0.970；评定者间ICC总分为0.964，百分制总分为0.965，心理适应部分为0.847，水中技能部分为0.970。27个条目重测Kappa系数为0.528～0.927，评定者间为0.478～0.936。I-CVI为0.8～1.0，S-CVI为0.63。因子分析提取4个公共因子，符合理论预设，累积方差贡献率67%。

结论 中文版WOTA2应用于脊髓损伤患者有良好的信度和效度，可在国内水中运动疗法临床实践中推广应用。

水中运动疗法是脊髓损伤后综合康复治疗的重要组成部分，在改善患者运动功能、促进感觉恢复、增强心肺耐力、调节情绪心理、提高日常生活能力及生活质量等方面具有一定疗效[1-4]。水中运动疗法内容丰富，方法多样，其中Halliwick理念处于基础和核心的位置，Halliwick技术的心理适应、呼吸控制和水中运动能力，是保证患者安全的前提和进行其他水中治疗的基础[5-7]。根据国际Halliwick协会的定义，Halliwick理念是一种通过游泳等水中活动来减轻患者的功能障碍，以提高其生活质量的水中运动疗法理念，主要内容包括旨在教会患者游泳的“Halliwick十点程序”和针对功能或结构缺陷的“水中特异性治疗”[5,7]。

与陆上运动治疗相同，实施水中运动治疗时，信度与效度良好的康复评定量表是发现功能障碍、设定康复目标、制定康复计划及跟踪疗效进展的核心工具[8-11]。目前尚无国际通用的水中功能评定“金标准”，日常应用的一些分级标准或评定工具大都没有经过严格的信度和效度检验[12]，只有Alyn水中适应性测试量表(Water Orientation Test of Alyn,WOTA)进行过严格的信度和效度检验[9,12]。

WOTA由以色列Alyn医院的物理治疗师Ruthy Tirosh于1999年基于Halliwick理念开发，分WOTA1和WOTA2两个版本[5,12]。WOTA2适用于能够理解并执行简单口令的游泳者，通常年龄4岁以上；而WOTA1专为无法听从口头指令者设计[5,12]。国外研究显示，应用于脑瘫患儿时，WOTA1和WOTA2均有较好的信度和效度[9,12]。

近年来，国内水中运动疗法发展较快，但相比国外先进水平还较为落后，需要引进吸收国外先进理念、知识和技术[13]。中国康复研究中心在获得作者及其单位授权后，汉化WOTA并进行信度和效度研究。

1 资料与方法

1.1 量表汉化

在获得作者和Alyn医院的授权后，作者邮寄英文版培训包，内含评定量表及指导手册，并通过E-mail发送电子版培训包及版本更新说明。

先由第一作者将英文量表及指导手册翻译成中文，在遵循原文的基础上进行文化调适；由另外两名作者进行校对和修改，对内容、语句表达不一致以及易引起歧义处进行讨论，直至达成一致意见，形成初稿；之后由一名主任医师对初稿进行审校并给出修改建议，译者根据其指导意见进行修正；再由一名英文专业老师对中文量表进行回译，比较回译量表与原量表的差异，对需要商榷处进行修改，形成复稿；最后综合各方意见，确定最终版本。

将最终版本加入科室综合康复信息管理系统，形成电子版，实际评定时借助计算机及智能手机进行电子化评定，提高评定效率[14]。

选择WOTA2中文版进行信度和效度研究。

1.2 量表结构

WOTA2中文版共有2个领域27个条目，满分81分。两个领域为心理适应和水中技能(包括平衡和运动控制)，满分分别为39分和42分。详见表1。

表1 WOTA2的结构

条目分A、B、C和D四类，见表2。对于B、C、D三类条目，评分0分有以下两种情况：①无法评定，记为“x”，表示游泳者目前因身体残疾不能执行此项任务，且短期内完成该项任务的可能性非常小，如完全瘫痪者无法走着或跳着穿过泳池、留置气管插管者不能将面部浸入水中；②无法执行，记为“0”，表示游泳者因为任务难度过大、缺少启动支持或心理适应较差而不能完成任务，但未来有可能完成。

表2 WOTA2各部分评分标准

各项评分相加为总分，百分制总分计算公式如下：

1.3 一般资料

经伦理委员会批准，选取2018年1月至9月在中国康复研究中心北京博爱医院接受水疗治疗的住院及门诊脊髓损伤患者作为研究对象，符合脊髓损伤神经学分类国际标准(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI)临床诊断[15-16]，并经MRI证实。

纳入标准：①病历资料齐全；②病情稳定，意识清楚，无认知障碍；③年龄＞6岁，能够理解并执行口令；③近期未接受肉毒素注射、手术等有创治疗；④在本院接受过水中运动治疗3次以上；⑤患者或家属同意参与研究并签署知情同意书。

排除标准：①存在开放性伤口或感染；②重要脏器功能严重障碍；③患有皮肤病、传染病等水疗禁忌症；④伴有脑外伤等其他严重损伤；⑤严重心理问题，情绪不稳定。

剔除标准：①新发严重疾病导致生命体征不稳定；②新发皮肤破损、烫伤或开放损伤导致感染风险增大；③新发情绪及心理问题无法配合评定；④治疗期间接受肉毒素注射、手术等有创治疗；⑤因其他原因未完成所有评定。

脱落标准：①因出院、转院、周转等问题停止治疗；②患者或家属拒绝继续参与研究。

最终共137例脊髓损伤患者完成研究。其中男性97例，女性40例；年龄(31.53±19.09)岁；病程(27.68±49.03)个月。创伤性脊髓损伤108例，非创伤性脊髓损伤29例。致伤原因：交通事故42例，高处坠落24例，下腰训练损伤18例，跌倒摔伤13例，疾病29例(脊髓炎24例，脊髓动静脉畸形2例，脱髓鞘疾病1例，髓内畸胎瘤1例，神经鞘瘤1例)，重物砸伤8例，刀刺伤1例，磕碰撞伤2例。四肢瘫32例，截瘫105例。颈段损伤32例，胸段损伤85例，腰骶段脊髓损伤20例。完全性脊髓损伤11例，不完全性脊髓损伤126例。AISA分级：A级11例，B级38例，C级38例，D级50例。

1.4 方法

两名接受过WOTA2规范化培训的评定者使用WOTA2独立对患者进行评定，评定过程全程录像。首次评定结束后3 d，其中一名评定者再次进行评定。

评定前，评定者向患者解释所要评价的动作并做示范，确保患者理解所要执行的任务。评定者发出口令，患者根据口令执行相应动作，每个项目尝试3次。每项评定都始于最大支持，根据患者的能力逐渐减少支持，记录表现最好的一次作为最终评分。

推荐游泳者在进行眼睛需浸入水中的项目时戴上泳镜；推荐按照顺序进行评价(项目1放在最后进行)；推荐在第2次或第3次水疗训练时进行初次评价；推荐在注释栏里写明动作完成质量；推荐提前了解患者患病前的游泳能力。

评定完成后，计算并核对总分及百分制总分，由评定者使用电脑和智能手机将数据录入科室康复信息系统，将资料存成标准数据文件(csv格式)，导入R软件进行统计分析。

完成第2次WOTA2评定后，根据患者的整体表现，采用Halliwick能力水平分组对患者进行分级[8]。其中，一级(红色标志)表示患者正在进行适应水性、心理调适和呼吸控制等训练，监护需求较高；二级(黄色标志)表示患者正在进行平衡控制、姿势保持、旋转控制，如横向旋转控制、矢状旋转控制、长轴旋转控制等训练，监护需求中等；三级(绿色标志)表示患者正在进行水中运动、简单前进、游泳潜水等训练，监护需求较低[8]。

对5名水中训练工作经验8～30年的治疗师进行问卷调查，要求对WOTA2每一条目的合理性进行评价：4.非常合理，3.比较合理，2.不太合理，1.很不合理。回收调查表后，计算内容效度指数(content validity index,CVI)：勾选4或3者1分，勾选2或1者0分。

单项内容效度指数(content validity index for individual items,I-CVI)=该项评分/专家数

量表内容效度指数(content validity index for the scale,S-CVI)=1分的项目数/项目总数

1.5 统计学分析

通过Cronbach α系数评价量表内在一致性[17-18]；通过Spearman-Brown系数评价量表折半信度[19]；通过组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)评价量表总分、百分制总分、心理适应评分和技能评分的重测信度与评定者间信度[9,17-18]；通过Kappa系数评价量表各项的重测信度和评定者间信度[9,17]。绘制WOTA2评分与Halliwick能力水平分组的箱线图；通过因子分析评价量表的结构效度[18-19]。

正态性检验采用Shapiro-Wilk法，显著性水平α=0.05[20]。

所有计算由第一作者采用R 3.5.0版软件和R Studio 1.1.453版集成开发环境完成[20-22]。

2 结果

2.1 内在一致性

量表所有条目，以及心理适应条目和水中技能条目内在一致性检验良好(Cronbach's α＞0.85)。见表3。

表3 WOTA2内在一致性

2.2 折半信度

将量表条目按编号奇、偶数分为两部分，Shapiro-Wilk正态性检验，半量表评分均符合正态分布，Pearson相关分析半量表之间高度相关(r=0.948)，Spearman-Brown系数为0.973。

2.3 重测信度和评定者间信度

总分、百分制总分、心理适应得分、水中技能得分，重测ICC=0.85～0.97，见表4；评定者间ICC=0.85～0.97，见表5。各单项评分，重测Kappa=0.528～0.927；评定者间Kappa=0.478～0.936，见表6。

表4 WOTA2各总分重测ICC

表5 WOTA2各总分评定者间ICC

表6 WOTA2各条目的重测与评定者间Kappa系数

2.4 效标效度

患者WOTA2评分与Halliwick能力分级分布的箱线图见图1。可见Halliwick能力分级越高，WOTA2评分越高。

2.5 内容效度

第 2、3、4、8、10、11、14、15、16、17、18、19、20、21、22、24、26 条 I-CVI均为 1.00，第 1、5、6、7、9、12、13、23、25、27 条 I-CVI均为0.80。S-CVI为0.63。

2.6 结构效度

巴特利特球形检验P＜0.001，存在公共因子[18-20]；Kaiser-Meyer-Olkin检验，KMO=0.89，变量间公共因子较多，适合进行因子分析[17,19]。

因子分析提取到4个公共因子，累计方差贡献率达67%。经方差最大化正交旋转，因子1主要反映体位变化方面的信息，因子2反映直立位下的运动控制的相关信息，因子3反映心理适应与呼吸控制方面的信息，因子4反映水中非对称推进动作方面的信息。与Halliwick理念心理适应、体位转换、旋转控制和划水游进的设置相合。见表7。

图1 患者WOTA2评分与Halliwick能力分级箱线图

表7 WOTA2各条目因子负荷矩阵

3 讨论

水中运动治疗对脊髓损伤患者有很多益处[1,3,23-24]。首先，在浮力的“减重作用”下，脊髓损伤患者可能进行站立、步行、漂浮、游泳和体位转移等水中运动；其次，水的温热效应有助于缓解疼痛、降低肌张力、减少阵挛；再者，静水压持续作用于胸廓，结合其他有氧训练，可以有效增强心肺耐力；此外，黏滞阻力的存在，使得水疗池成为一个理想的“低力学冲击环境”，患者在其中进行运动更为安全，可缓解摔倒恐惧心理，减少跌倒损伤发生[2,5,25-27]。水中运动可以有效维持或改善患者残存躯体功能，调节心理状态，是脊髓损伤患者较为喜欢的一项运动治疗项目，整体依从性较好，不少脊髓损伤患者将水中运动作为长期坚持的康复项目[28-30]。

实施水中运动治疗时，科学规范的康复评定是发现功能障碍、制定康复目标、制定康复计划、评价疗效的基础[10-11]。除常规陆上评定外，进行针对性的规范化水中功能评价非常关键。我国在水中运动功能评价方面研究较少；引进国际通用的水中运动评价量表，对于促进水中运动治疗的科学化、精细化、系统化具有重要价值。WOTA2作为目前国际上唯一进行过严格信度和效度检验的量表，值得引进推广。

信度是量表的基础，是效度的必要条件[10-11,18]。本研究显示，WOTA2的内在一致性、折半信度、重测信度和评定者间信度较高。观察各个单项信度发现，心理适应部分的经鼻吹气泡、口鼻交替吹气泡、移动时有节奏地呼气几项信度相对较低，原因可能在于这几项评分细则较难掌握，不同观察角度可能对结果造成一定影响，对“x分”和“0分”的鉴别也较为困难。水中技能部分的长轴旋转、联合旋转和自由泳等项目的信度也相对较低，主要在于这些动作执行起来较为复杂。

需要注意的是，残疾人的泳姿与标准泳姿不同，评分时需要评定者现场判断患者所用的姿势最像哪种，如蛙泳上肢动作、自由泳下肢动作、蛙泳呼吸，应该以蛙泳评分；上肢交替动作，侧向呼吸，应该以自由泳打分。同时，停下来休息包括双脚触池底、双脚不接触池底、在池边休息、在指导者的支持下休息等几种方式。整体而言，这类项目评分细则较为复杂，实际操作时存在一定理解差异。纵观所有条目，评定者间信度普遍低于重测信度，提示对具体评分细则的理解和掌握是造成差异的原因。此外，量表评测的入水方式为：坐于池边，双手前伸滑入水中。由于水疗池的建筑结构等原因，国内并不常用，未来可进行相应的文化调适，如将“入水”的评分准则改为：3分，独立步行入水；2分，手扶扶手步行入水；1分，乘坐升降椅入水，可独立进行坐站转移；0分，乘坐升降椅入水，需要他人协助上下座椅；x分，存在转移的禁忌证。“出水”一项也存在类似问题。

在效度方面，WOTA2主要基于Halliwick十点程序设计，而Halliwick技术又是水中运动治疗的基础和核心，因此，WOTA2可以较好反映水中心理适应和功能能力，能够较准确地描述患者真实水中适应能力，表面效度较好[6,8-9]。本研究显示，WOTA2总分的分布与目前国际常用的Halliwick功能能力水平分级相关，说明WOTA2总分可以较好反映患者的水中运动能力。专家调查显示CVI较高，说明WOTA2内容效度较好。因子分析发现，4个因子可解释总方差的67%；每个条目都有一个因子负荷较高，而其他因子负荷较低；可以认为此量表具有良好的结构效度[17-19]。

本研究中，整套评价耗时25 min左右，国内水中运动治疗普遍为每次30 min左右，可在一次治疗时间内完成，较为合理。WOTA2评价结果对于制定康复目标和计划非常重要，一般而言，如果心理适应较差，治疗目标应集中于心理适应和呼吸控制；如果心理适应一般，治疗目标应集中于心理适应加强和水中技能训练；如果心理适应很好，则应根据治疗重点进行技能提升训练[9]。总之，WOTA2对于临床决策的指导价值较高，实用性较强。

本研究也存在一些不足，比如样本来自单中心、患者病程相对较长、未进行疗效追踪、时间灵敏度和效应尺度研究等，有待于进一步探索。

综上所述，中文版WOTA2具有较好的信度和效度，是评价脊髓损伤患者水中心理适应及功能能力的良好选择，值得在国内水疗康复实践中推广应用。