正念认知疗法对脑卒中吞咽困难的效果

张丽娟，宋艳丽，董博，李魏，何彦泽，于睿

辽宁中医药大学，辽宁沈阳市110032

目的 探讨正念认知疗法对脑卒中吞咽困难的干预效果。

方法 2017年10月至2018年3月，60例脑卒中吞咽困难患者随机分为对照组和试验组，各30例。两组均接受常规吞咽功能康复训练，试验组在此基础上接受正念认知疗法，共8周。干预前后分别评估两组的依从性、洼田饮水试验评分和医院焦虑抑郁量表评分。

结果 干预后，试验组依从性显著改善(χ2=19.000,P＜0.001)，且优于对照组(χ2=8.044,P＜0.05)；两组洼田饮水试验评分均较干预前改善(Z＞1.970,P＜0.05)，试验组优于对照组(Z=-2.093,P＜0.05)；两组医院焦虑抑郁量表评分均显著改善(t＞9.510,P＜0.001)，试验组量表总分及焦虑和抑郁维度评分均低于对照组(t＞2.133,P＜0.05)。

结论 正念认知疗法可提高脑卒中吞咽困难患者吞咽训练的依从性，从而改善吞咽功能及焦虑和抑郁状态。

吞咽困难是脑卒中后常见的并发症之一，发生率达73%左右[1]。持续吞咽困难可导致脑卒中患者进食恐慌，甚至进食中断，不愿与他人共餐，增加营养不良风险，影响患者预后[2-3]。脑卒中伴吞咽困难的患者更易发生焦虑和抑郁等精神症状，导致生活质量下降，影响吞咽功能恢复[4-5]。在进行吞咽功能康复训练的同时，早期对脑卒中吞咽困难患者进行心理干预，可有效改善患者焦虑和抑郁等不良心理状态，提高患者参与康复训练的积极性，改善患者吞咽功能训练的效果[6-7]。

正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)是一种以正念训练和认知行为技术改善患者焦虑、抑郁和不良认知的心理干预方法，包括冥想、身体扫描、3分钟呼吸空间和认知记录等[8-9]，可有效改善不良心理社会症状和躯体症状[10-13]。目前，国内对于脑卒中患者的正念干预措施多用以改善负性情绪和肢体运动功能[13-14]。本研究探讨MBCT对脑卒中吞咽困难患者吞咽功能和心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2018年3月在辽宁中医药大学附属医院康复中心住院的脑卒中并发吞咽困难患者60例，均符合全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[15]，经影像学证实存在脑梗死或脑出血病灶。

纳入标准：①意识清楚，蒙特利尔认知评估量表评分≥26分；②医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[16]的焦虑或抑郁维度评分≥11分；③知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：既往发生或并发影响吞咽功能的重大疾病，如头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力和吉兰-巴雷综合征等。

利用随机数发生器将研究对象1∶1分为对照组和试验组。两组性别、年龄、文化程度和疾病类型方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经过辽宁中医药大学伦理委员会审批，对患者或家属告知并取得同意。

1.2 方法

两组均接受常规吞咽功能康复训练，试验组在此基础上接受MBCT。

1.2.1 常规吞咽功能康复训练

①吞咽运动训练：将冰冻棉签蘸水少许，刺激软腭、舌根和咽后壁，刺激后可自行吞咽动作。②舌部运动训练：舌头向上、下、左、右、前、后各方向运动，用压舌板对舌头加压，刺激吞咽运动，同时练习舌头抗阻运动。③张口训练：口张至最大，然后放松。④唇部训练：闭唇、撅唇、上抬唇角。⑤呼吸训练：腹式呼吸。

每次5～10 min，每天3次，共8周。

1.2.2 MBCT

试验组分6组，每组5例，每周训练1次，每次2 h，其中理论授课0.5 h，练习1.5 h。共8次。训练在活动室进行。训练后给患者布置相应的家庭练习作业，每次0.5 h，每天1次。

第1周，建立良好人际关系，研究者自我介绍以及介绍小组成员互相认识；讲授脑卒中及吞咽困难的形成、发展及预后；讲解MBCT的理论内容、宗旨，让患者明白要学会与吞咽困难共存，并告知患者MBCT干预的内容。

第2～6周，讲解静坐冥想、身体扫描、3分钟呼吸空间以及认知记录的内涵和要求，并指导患者进行练习。练习中让患者体会自己的感觉、知觉和思绪等内心活动，将其一系列内心活动认知为存在于大脑内的事件，无需试图改变它们。

第7～8周，根据所学习的MBCT理论和相应训练方式，学习客观觉察事件、想法和感受之间的内在关系，识别自身习惯性反应模式，逐渐使患者学会打破消极思维模式，积极接纳自己的任何想法和情绪，鼓励患者将学到的方法内化到日常生活中，未来应对困扰时，采取让自己有控制感和成就感的行动。

1.3 评定方法

1.3.1 患者依从性

依从性评价方法如下[17]。好：接受研究者制定的干预方案，完全配合整个干预过程。可：接受研究者制定的干预方案，部分配合整个干预过程。差：接受研究者制定的干预方案，偶尔或症状加重时采用这一干预。

表1 两组一般资料比较

1.3.2 洼田饮水试验[18]

患者端坐，饮用30 ml温开水，观察患者饮水过程，记录所需时间，观察有无呛咳。共5分。

1.3.3 HADS

量表由14个条目组成，分为焦虑(7个条目)和抑郁(7个条目)两个维度。采用4级评分法，评分越高，焦虑、抑郁程度越重。0～7分为无症状，8～10分为可疑，11分可判断存在焦虑和抑郁症状。

由同一名研究者于干预前和干预8周后进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计数资料用频数表示，采用χ2检验；等级资料组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Mann-Whitney U秩合检验；计量资料用(±s)表示，服从正态分布，方差齐，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 依从性

干预前，两组依从性无显著性差异(P＞0.05)。干预后，试验组依从性显著提高(P＜0.001)，对照组无显著性差异(P＞0.05)；试验组依从性优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组干预前后依从性比较(n)

2.2 洼田饮水试验

干预前，两组洼田饮水试验评分无显著性差异(P＞0.05)。干预后，两组洼田饮水试验评分均提高(P＜0.05)，试验组优于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.3 HADS

干预前，两组HADS各维度分及总分均无显著性差异(P＞0.05)。干预后，两组HADS各维度分及总分均显著下降(P＜0.001)，试验组各维度分及总分均低于对照组(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

本研究显示，接受MBCT干预后，脑卒中吞咽困难患者对吞咽训练的依从性提高，与此前的研究结果一致[19-20]。依从性不仅与疾病知识、经济、社会等外在因素有关，也取决于个体的心理素质[20]。MBCT可增强心境稳定[21]，提高患者正念水平，逐渐形成较高的自我效能，且具有一定持久性[19]。MBCT对改善吞咽功能具有协同功效，与以前研究发现心理干预能增强吞咽训练疗效的结论一致[6-7]。

脑卒中患者由于中枢损伤，吞咽肌群协调性弱[22]。吞咽训练通过对与吞咽功能相关的肌群重复刺激，强化肌群力量、灵活性及协调性，有利于吞咽功能恢复[22-24]。以正念为核心的心理干预可有效缓解各种原因导致的身心不良症状，如焦虑、抑郁、疼痛、睡眠、血压等[19,25-28]，而脑卒中患者吞咽功能与焦虑、抑郁相关[29-30]。MBCT结合吞咽功能康复训练可进一步改善脑卒中吞咽困难患者的吞咽能力。

本研究显示，MBCT可缓解脑卒中吞咽困难患者的焦虑和抑郁，与以前研究结果一致[31-32]。焦虑、抑郁是脑卒中患者常见并发症，也是影响患者功能康复的重要影响因素。焦虑、抑郁除与脑卒中后神经递质改变有关外，还与躯体功能障碍程度有关[33]。

有研究指出[34]，集束化护理措施(心理支持、功能训练和社会支持)可改善脑卒中患者的吞咽困难、焦虑和抑郁症状，吞咽功能康复要将心理康复贯穿始终。MBCT是以正念为核心的心理干预，一方面可通过改善神经功能，调节内分泌，从而发挥抗焦虑、抑郁的作用；另一方面，随着对吞咽困难这一不良事件的认知越来越清晰，患者能够良好地接纳和应对不良事件，逐渐形成较好的自我行为调节方式[33]。

表3 两组干预前后洼田饮水试验评分比较(n)

表4 两组干预前后HADS评分比较

综上所述，MBCT可提高脑卒中吞咽困难患者吞咽功能康复训练的依从性，进一步改善脑卒中吞咽困难患者的吞咽功能及焦虑、抑郁状态。康复中，在关注脑卒中所带来的吞咽功能障碍时，应同时注重对患者的心理护理，使其获得良好的身心状态，改进患者的预后，提高患者整体生活质量。

本研究样本仅来自单中心，代表性局限。进一步应扩大样本量，开展多中心临床研究，为改善脑卒中患者吞咽困难提供更好的临床护理措施。