微创保胆取石术对老年胆结石患者胃肠功能和生活质量的影响

王 巍 刘晓宇 (青海省第五人民医院(青海省肿瘤医院)胃肠外科，青海 西宁 80007)

胆结石是临床上常见的结石疾病之一，好发于中老年女性人群，可导致胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液等症状，由于结石对胆囊黏膜的慢性刺激，1%～2%的患者可导致胆囊癌的发生，严重影响患者的身体健康和生活质量。目前，手术治疗是胆结石最常用的方法之一，其中腹腔镜胆囊切除术是最常用的术式，通过直接切除胆囊可有效、迅速缓解患者的临床症状，但其创伤性较大，不利患者术后恢复〔1〕。近年来，随着医疗技术和微创理念的发展，微创保胆取石术具有方法简单、创伤小、恢复快等特点，已逐渐被应用于胆结石的治疗中，有利于促进患者术后康复〔2〕。本研究旨在探讨微创保胆取石术对老年胆结石患者胃肠功能和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料: 选取2013年9月至2016年9月青海省第五人民医院确诊治疗的老年胆结石患者100例，纳入标准:①经临床症状、病史、超声、实验室等检查证实为胆结石〔3〕，②胆囊壁厚度＜6 mm、空腹和脂肪餐后胆囊收缩面积＞30%及无精神病病史、上腹部手术史，③患者或其家属签署知情同意书且有保胆意愿;排除标准:①有急性炎症反应、合并息肉、非萎缩性胆囊结石、肝内外胆管结石等患者，②有心、肝、肾等重要器官严重性疾病，③拒绝或中途退出本次研究者;依据随机分配原则分为保胆组和腹腔组，每组50例。保胆组男20例，女30例，年龄61～79岁，平均(68.69±4.61)岁，病程1～9年，平均(4.64±2.05)年，依据结石数量分为单发5例、多发45例，依据结石类型分为慢性结石性胆囊炎45例、胆囊结石3例、嵌顿性结石2例;腹腔组男22例，女28例，年龄61～77岁，平均(68.47±4.54)岁，病程 1～9年，平均(4.58±2.01)年，依据结石数量分为单发7例、多发43例，依据结石类型分为慢性结石性胆囊炎46例、胆囊结石2例、嵌顿性结石2例，本研究经我院伦理委员会审批且通过，两组性别、年龄、结石数量、类型、病程等资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔组 给予常规腹腔镜胆囊切除术治疗，即取仰卧位、全麻下气管插管、消毒铺巾等术前准备，完毕后采用三孔法建立10～13 mmHg的CO2气腹、置人套管及腹腔镜，观察腹腔、胆囊等部位，常规暴露胆囊、壶腹与胆囊管交界部、解剖胆囊三角，以钛夹关闭胆囊动脉管、胆囊管后将其切断，分离、取出胆囊，完毕后出血点电凝止血、退出器械、缝合、抗感染等处理。

1.2.2 保胆组 给予微创保胆取石术治疗，即术前准备同腹腔组，完毕后脐下5 cm做1 cm切口、穿刺后建立10～13 mmHg的CO2气腹，在胆囊底的相应肋下缘作1.5 cm切口后置入10 mm的trocar，根据胆囊底体表投影通过切口找到胆囊后插入针线固定其于腹前壁，切开(大小以取出结石为宜)胆囊经右锁骨中线肋缘下置入5 mm的trocar后插入胆道镜，生理盐水冲洗、吸净胆汁、暴露结石后通过取石网套、石钳等取净结石，期间动作温柔、缓慢以避免夹碎结石、损伤胆囊黏膜等，检查无残留、胆囊管呈炊烟样飘出、胆汁清亮后调节并复位胆囊位置后处理同腹腔组。

1.2.3 观察指标和标准〔4，5〕所有患者于治疗前后抽取上臂早晨空腹静脉血4 ml置入无菌抗凝试管中，常规分离血清(3 000 r/min，10 min)后采用放射免疫法检测血清胃泌素、胃动素水平，并于治疗前、治疗后3、6个月采用消化病生存质量量表(GLQI)评估生活质量，分析所有患者术中出血量、手术、术后排气、住院时间、并发症、治疗前后血清胃泌素、胃动素水平和治疗前、治疗后3、6个月生活质量情况;其中并发症包括恶心、呕吐、腹胀等，GLQI量表采用5级评分法(0～4分)进行定量划分，包括自觉症状、躯体生理功能、日常生活和社会活动、心理情绪等共36条项目，总分144分，得分越高表示生活质量越良好。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行χ2检验、t检验。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间比较 保胆组术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间明显低于腹腔组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术中出血量、手术、术后排气、住院时间比较(，n=50)

表1 两组术中出血量、手术、术后排气、住院时间比较(，n=50)

组别 术中出血量(ml)手术时间(min)术后排气时间(h)住院时间(d)腹腔组 52.16±5.78 61.45±6.35 21.57±3.87 7.02±1.57保胆组 23.67±3.71 52.11±5.67 13.62±2.96 5.18±1.26 t值 29.331 7.758 11.538 6.463 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组治疗前后血清胃泌素、胃动素水平比较 治疗前，两组血清胃泌素、胃动素水平差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后保胆组血清胃动素水平明显高于腹腔组，血清胃泌素水平明显低于腹腔组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 两组治疗前后血清胃泌素、胃动素水平比较(，n=50，ng/L)

表2 两组治疗前后血清胃泌素、胃动素水平比较(，n=50，ng/L)

组别 胃泌素 胃动素治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腹腔组 73.45±7.58 104.27±11.54 156.24±14.12 103.54±10.57保胆组 74.02±7.96 93.58±9.67 155.69±14.07 122.67±13.53 t值 0.367 6.152 0.195 7.879 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组并发症比较 保胆组并发症发生率(10.00%，恶心2例，呕吐1例，腹胀2例)明显低于腹腔组(26.00%，恶心4例，呕吐3例，腹腔6例)，差异有统计学意义(χ2=4.336，P＜0.05)。

2.4 两组治疗前后各时段GLQI得分比较 治疗前，两组GLQI得分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后3、6个月保胆组明显高于腹腔组，差异有统计意义(P＜0.05)，见表 3。

表3 两组治疗前后各时段GLQI得分比较(分，，n=50)

表3 两组治疗前后各时段GLQI得分比较(分，，n=50)

组别 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月腹腔组 68.57±7.58 80.13±8.56 92.65±10.02保胆组 69.01±7.82 90.64±9.27 112.84±12.13 t值 0.286 5.890 9.074 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

胆结石是一种最常见的结石疾病，指胆囊或胆管内发生结石，其腹痛、腹胀等症状给患者的工作和生活带来较大困扰，手术是其常用的治疗手段之一，且多数患者可获得较好的治愈效果，但临床上术式较多，尚无统一标准，且随着微创理念的深入，在确保疗效下，对减少手术创伤、并发症等要求越来越重视，因此术式选择成为学界重点关注的问题〔6，7〕。有研究表明，随着腹腔镜技术的发展，在胆结石手术治疗中，过往开腹手术已逐渐被腹腔镜胆囊切除术所取缔，通过直接切除胆囊可有效、迅速缓解患者的临床症状〔8，9〕。而有研究表明，腹腔镜术式的疗效确切，但胆囊作为消化器官，具有浓缩、存储、排除胆汁的功能，其切除会影响患者的消化功能，甚至引起多种胃肠并发症，给患者带来一定的远期副作用〔10，11〕。而有研究显示，腹腔镜合胆道镜微创保胆取石术是临床上一种新型的微创技术，具有方法简单、创伤小、恢复快等特点，且可有效保留胆囊，有利于患者术后恢复〔12，13〕。同时，胃动素、胃泌素是机体的胃肠激素，前者具有促进胃肠分泌、幽门括约肌收缩作用，可延缓胃排空，后者具有增加胃肠运动及对水、电解质运输的作用，有利于维持胃肠动力，二者在血清的含量可反映机体的胃肠功能〔14，15〕。

本研究结果表明微创保胆取石术可有效减少患者术中创伤及术后并发症的发生，有利于患者术后胃肠功能的恢复;这可能是由于胆囊切除术中，其虽可通过直接切除胆囊而完全有效清除结石，但术中需游离、解剖胆囊周围组织和胆囊动脉管、胆囊管的切断等操作，易对患者造成较大的创伤，不利于患者术后的恢复;同时，胆囊切除后，消化系统缺乏对胆汁的浓缩、存储、排除，胆汁会直接进入肠道而刺激胃肠并增加胃肠的负担，可能会引起胃泌素增加、胃动素下降，导致胃肠功能恢复较慢，甚至导致恶心、呕吐、腹胀等消化系统并发症发生。而本研究微创保胆取石术中，术中游离、解剖和切除等创伤性操作的减少，可有效减少对患者的手术创伤，为患者术后恢复提供良好的条件，且通过保胆处理可有效保留胆囊的功能，可有效减少对消化系统功能的不良影响，避免胃泌素过度增加、胃动素过度下降，从而使患者术后可更好的恢复胃肠功能;同时，术中胆道镜图像清晰稳定，且可灵活调整角度、距离，可有效协助医师全面、有效、清晰地观察胆囊内部全貌尔发现微小结石，从而可有效确保患者的结石取净效果(表现为胆囊管呈炊烟样飘出、胆汁清亮)。

此外，本研究还表明微创保胆取石术可有效减少促进患者生活质量的恢复;这可能是由于其有效减少了患者的术中创伤，且有效保留了胆囊的功能，使患者术后可更好地恢复胃肠功能和身体康复，避免消化系统并发症对患者的不良影响，使患者可更好、更快地负荷日常生活，从而改善患者的生活质量。

综上，微创保胆取石术可有效减少老年胆结石患者术中创伤及术后并发症的发生，有利于患者术后胃肠功能和生活质量的恢复。