射频消融治疗对室性期前收缩高龄患者心电图特征的影响

徐姗姗 (青海省心脑血管病专科医院心律失常科，青海 西宁 810012)

室性期前收缩是临床上比较常见的心律失常之一，多发病于中老年人(≥55岁)，多起源于右室流出道，其余以下部分可起源于右室流入道、右室心尖部、右室游离壁等〔1，2〕。有研究认为室性期前收缩除了引发心悸、胸闷等症状，还可导致心肌结构重建及心功能下降，严重影响患者的生活质量〔3，4〕。射频消融治疗室性期前收缩高龄患者得到了广泛应用，但是该项治疗技术仍存在许多不足，特别是对于预后判定还存在许多不足〔5〕。而室性期前收缩可以引起心房的电重构及结构重构，通常伴有自发形成的以离散存在的低电压区为特征的心电图特征改变〔6，7〕。不过射频消融在治疗中也不可避免地对心肌、心脏等自主神经系统产生一定的影响〔8〕。而多种手持式单极和双极射频消融设备当前都直接对心肌进行射频消融，为此选择正确的消融设备对于达到最佳的临床效果非常重要〔9〕。本文探讨射频消融治疗对室性期前收缩高龄患者心电图特征的影响及相关机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年2月至2015年1月青海省心脑血管病专科医院室性期前收缩高龄患者92例，纳入标准:年龄≥55岁;入院检查、心脏彩超均未提示有器质性心脏病;通过一种以上的药物治疗无效或难以耐受药物不良反应;病史1年以上;肝功、肾功、心肌酶等均未见异常;有不同程度的胸闷、心悸等症状，经常规心电图及动态心电图检查提示为室性期前收缩;知情同意;本研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准:合并器质性心脏病患者;存在射频消融禁忌证的患者;合并严重肝肾功能损害等疾病患者。根据随机数字表法分为观察组与对照组各46例，两组性别、年龄、病程、心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级、室早频率、体重指数差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组基础资料对比(n=46，)

表1 两组基础资料对比(n=46，)

组别 男/女(n) 年龄(岁) 病程(年) 室早频率(次/24 h) NYHA分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级，n) 体重指数(kg/m2)观察组 24/22 64.33±4.29 1.83±0.45 12 943.55±467.30 20/16/10 22.12±2.87对照组 23/23 64.13±5.09 1.87±0.56 12 673.09±499.09 22/14/10 22.93±3.14 t或 χ2/P 值 0.034/＞0.05 0.212/＞0.05 0.176/＞0.05 0.244/＞0.05 0.098/＞0.05 0.309/＞0.05

1.2 治疗方法 观察组选择双极冲洗式射频消融手术，对照组选择单极冲洗式射频消融手术，都采用Medtronic射频消融系统。患者术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上，透视引导下经股静脉将多个电极植入并定位于右室心尖部、His束、右室流出道等区域，通过电刺激诱发室早发生。射频消融靶位点由激动波标测，温控消融电极放电时设定功率20～30 W，温度为55℃，冷盐水的流速17 ml/min。严密观察患者心脏搏动及血压的情况下，可将功率增大至40 W，持续放电60～120 s。消融成功标准:消融后室性期收缩消失，室性早搏在放电消融30 s内消失，或在消融过程中出现短阵室速和室早频发则继续放电至240 s室早消失。若消融失败，则穿刺右侧股动脉，经主动脉送入消融导管，于无冠窦内进一步行激动波标测，寻找合适靶点进行消融。

1.3 观察指标 患者治疗前与治疗后1个月采用超声心动图进行左室收缩末期横径与左室舒张末期横径的检测。治疗前与治疗后1个月进行心电图分析，主要记录窦性心律状况，采样前禁止吸烟、饮酒，避免精神紧张，采样时平静呼吸，人为剔除早搏和伪差的影响。观察治疗后1个月并发症情况，包括右室扩大、室壁运动不协调、感染、传导阻滞等。

1.4 统计方法 采用 SPSS14.00软件进行 t、χ2检验。

2 结果

2.1 心功能状况对比 患者都完成射频消融治疗，治疗后两组左室收缩末期横径与左室舒张末期横径明显低于治疗前，同时治疗后观察组左室收缩末期横径与左室舒张末期横径明显低于对照组(均P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心功能状况对比(mm，，n=46)

表2 两组治疗前后心功能状况对比(mm，，n=46)

组别 左室收缩末期横径左室舒张末期横径治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 36.24±5.35 27.48±4.76 9.114 ＜0.05 53.87±8.24 43.87±7.40 15.398 ＜0.05对照组 36.11±5.09 31.78±5.22 5.398 ＜0.05 53.10±9.33 48.11±6.42 10.445 ＜0.05 t/P 值 0.178/＞0.05 4.588/＜0.05 0.332/＞0.05 5.398/＜0.05

2.2 心电图特征对比 治疗后观察组窦性心律发生率〔40例(87.0%)〕明显高于对照组〔31例(67.4%)〕(χ2=3.892，P＜0.05)。

2.3 并发症对比 治疗后观察组右室扩大、室壁运动不协调、感染、传导阻滞发生率明显少于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗后并发症发生情况对比〔n(%)，n=46〕

3 讨论

室性期前收缩可给患者带来严重的临床症状，严重者可能引起心肌病，甚至猝死。长期以来，药物被广泛用于室性期前收缩的治疗，它不仅可控制心室率以改善临床症状，还可以在一定程度上转复心律失常为窦律，然而复律治疗的价值也易被抗心律失常药物的副作用削弱〔10〕。

射频消融的机制是将电流转化为热能后所产生高温可导致心肌组织细胞脱水、炭化，从而对心肌细胞产生透壁的损伤，破坏折返环的形成〔11，12〕。单极射频的能量穿透组织向多方向辐射状发散，容易对周围正常的组织造成伤害。双极射频使被消融组织接受恰好的消融能量和消融时间，并且可以使心内膜心外膜同时消融，还可以使组织挛缩造成的再狭窄发生率降低〔13，14〕。心脏是通过心肌细胞的收缩、舒张来使得全身脏器的血供得到保障，超声心动图检查是检测心功能的较敏感检测手段。本研究表明双极射频消融更加有利于促进患者心功能的改善。特别是双极射频消融所造成的心肌损伤为局部狭小范围的损伤，不影响患者的整体功能。

当前多数室性期前收缩可能起源于右室间隔部，且三尖瓣右室间隔部是起源于右室间隔部室性期前收缩的好发部位，在心电图上有特异性改变〔15〕。QRS间期、胸前导联R波的转变、V1导联上QS形态等均有助于判断室性期前收缩的起源，而胸前导联R波的转变出现在V4前后有助于判断室性期前收缩起源于三尖瓣右室间隔部或右室基底部间隔部〔16〕。而目前室性期前收缩的射频消融标测主要采用起搏标测，起搏标测是以起搏时12个导联心电图形态与室早QRS群形态相同为消融起点，能减少患者在消融中的损伤和减少X线曝光时间〔17〕。射频消融造成的损伤可导致β-肾上腺素能受体密度上调，诱发局部肾上腺素能神经递质的释放，使得心率变异性降低〔18〕。本研究表明双极射频消融能促进患者心电图特征的改善。射频消融是通过电极导管发射射频电流，通过热效应使组织细胞(靶点)外液、内液迅速蒸发，产生组织凝固性坏死，以达到根治心律失常的目的〔19〕。不过任何射频消融都对患者心肌细胞产生一定的损伤，其损伤程度与消融时间、消融次数相关。双极射频可避免周围组织的损伤，获得深层组织的消融以迅速形成连续的透壁阻滞线，不使组织表面过热而形成炭化或焦痴，心房壁不易穿透性损伤，并发症发生的概率小〔20～22〕。本研究局限性在于样本量偏小且随访时间偏短。