腔隙性脑梗死患者尿酸、同型半胱氨酸及超敏C-反应蛋白水平及其与认知功能障碍的关系

秦敬翠 邵 丽 何 清 陆 燕 马海玲 (徐州医科大学附属徐州市立医院神经内科，江苏 徐州 221002)

腔隙性脑梗死患者的认知功能障碍可能发展为血管性痴呆，目前尚无有效的治疗方法〔1～4〕，其病理基础是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化与尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)密切相关〔5，6〕。本研究通过分析腔隙性脑梗死患者血浆中UA、Hcy及hs-CRP的表达情况及其与认知功能障碍的关系，旨在为改善腔隙性脑梗死患者的认知功能障碍提供治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2016年11月徐州医科大学附属徐州市立医院神经内科收治的腔隙性脑梗死患者173例，均符合第四届全国脑血管病会议制订的脑梗死诊断相关标准〔7〕，并且经颅脑 CT或MRI确诊。纳入标准:①存在腔隙性脑梗死病灶;②患者临床资料完整，且依从性高;③经患者及其家属同意，并签署知情同意书。排除标准:①合并患有恶性肿瘤及感染等疾病;②入院前有意识障碍;③合并肝、肾等重大脏器病变患者;④存在不良情绪患者，如焦虑、抑郁等;⑤入组前1个月服用叶酸等影响Hcy和hs-CRP代谢的药物。按照患者的认知功能分为正常组(n=62)、轻度组(n=71)和痴呆组(n=40)。三组患者各项基本资料之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。研究过程均符合医院医学伦理委员会的相关规定。

表1 三组患者基本资料之间的比较(n，)

表1 三组患者基本资料之间的比较(n，)

组别 n 性别(男/女)年龄(岁)病程(h)体重指数(kg/m2)正常组 62 32/30 58.06±3.53 20.06±1.78 20.36±2.02轻度组 71 38/33 58.12±3.61 20.15±1.69 20.18±1.97痴呆组 40 23/17 58.37±3.82 20.24±1.81 20.29±2.07 F 或 χ2值 0.342 0.095 0.131 0.135 P值 0.843 0.910 0.877 0.874

1.2 认知功能分组标准〔8〕认知功能正常:主诉无认知功能障碍，认知功能正常，蒙特利尔评估量表(MoCA)评分不低于26分，临床痴呆量表得分0分，日常生活活动能力得分高于26分;轻度认知功能障碍:主诉认知功能减退，MoCA评分低于26分，高于16分，日常生活活动能力得分低于26分;痴呆:记忆功能下降，认知功能减退程度足以影响患者日常生活活动能力和社会功能。

1.3 血浆UA、Hcy及hs-CRP检测 所有患者均于入院后次日清晨抽取肘静脉血4 ml，置于涂有肝素钠的采血管中，3 500 r/min离心10 min，离心半径3 cm，分离上清液，即得血浆，置于－80℃冰箱中待测。采用酶法检测血浆Hcy水平;采用免疫比浊法检测血浆hs-CRP水平，hs-CRP正常值0～3 mg/L;采用迈瑞BS-360E全自动生化分析仪检测血浆UA水平。

1.4 神经心理学测试 采用MoCA对患者的认知功能进行整体评估，涵盖5个方面，分别为视空间能力、执行功能、记忆、结构能力及信息处理速度，总计30分，若患者接受教育的时间少于12年，测试结果增加1分校正教育偏差，认知功能正常者得分不低于26分。视空间能力测试通过临摹Rey-Osterrieth复杂图形进行评价;执行功能测验内容包括数字颜色连线和词汇流畅性;记忆能力通过视觉、听觉和逻辑三个方面的记忆进行评价;应用画钟测验和积木测验评估患者的结构能力;使用数字符号评价患者的信息处理速度。所有测试内容均由同一名受过培训的专业医师完成。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件，计量资料组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料组间比较采用χ2检验;采用Pearson法对不同因素之间的相关性进行分析，应用多因素非条件Logistic回归分析筛选出腔隙性脑梗死患者认知功能障碍的危险因素。

2 结果

2.1 三组血浆UA、Hcy及hs-CRP表达水平和MoCA评分比较 三组患者血浆中UA、Hcy及hs-CRP表达水平和MoCA评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。与痴呆组患者相比，正常组和轻度组患者血浆中UA、Hcy及hs-CRP表达水平降低，而MoCA评分升高，差异有统计学意义(P＜0.05);正常组患者血浆中UA、Hcy及hs-CRP表达水平低于轻度组，而MoCA评分高于轻度组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组血浆UA、Hcy、hs-CRP表达水平及MoCA评分比较()

表2 三组血浆UA、Hcy、hs-CRP表达水平及MoCA评分比较()

与痴呆组相比:1)P＜0.05;与轻度组相比:2)P＜0.05

组别 n UA(μmol/L) Hcy(μmol/L) hs-CRP(mg/L) MoCA(分)正常组 62 301.52±51.321)2) 12.03±2.121)2) 3.89±0.721)2) 27.09±1.021)2)轻度组 71 415.72±47.061) 16.17±3.081) 5.75±1.121) 20.11±2.121)痴呆组 40 465.73±53.24 19.11±4.17 7.64±1.63 11.35±4.16 F/P值 － 151.452/0.000 68.184/0.000 132.715/0.000 488.484/0.000

2.2 血浆UA、Hcy及hs-CRP表达水平和MoCA评分的相关性 血浆UA、Hcy及hs-CRP表达水平与Mo-CA 评分呈负相关(r=－0.712、－0.722、－0.701，P=0.031、0.028、0.035)。

2.3 血浆UA、Hcy及hs-CRP的相关性 血浆UA表达水平与Hcy及hs-CRP呈正相关(r=0.734、0.697，P=0.012、0.037);同时，血浆中 Hcy与 hs-CRP呈正相关(r=0.709，P=0.032)。

2.4 腔隙性脑梗死患者认知功能障碍的多因素分析血浆UA、Hcy及hs-CRP是导致腔隙性脑梗死患者认知功能障碍的危险因素(P＜0.05)。见表3。

表3 腔隙性脑梗死患者认知功能障碍影响因素的多因素Logistic分析

3 讨论

腔隙性脑梗死患者易并发认知功能障碍，早期诊断和治疗对于痴呆的预防和预后具有重要作用〔9，10〕。本研究结果显示，腔隙性脑梗死患者的认知功能障碍与血浆中UA、Hcy及hs-CRP表达水平密切相关;另外，多因素Logistic分析结果表明血浆UA、Hcy及hs-CRP能够诱发腔隙性脑梗死患者认知功能障碍。UA在腔隙性脑梗死患者认知功能障碍中具体的作用机制可能是〔11，12〕:①UA 作为促氧化剂，可提高氧自由基的浓度，从而使机体内环境中产生的氧自由基浓度超过抗氧化物浓度，打破了两者之间的平衡，导致诱发神经元代谢紊乱，损伤其认知功能;②UA溶解后产生自由基，加重对内皮细胞的损伤，同时通过增加血管壁上CRP和血管紧张素的表达而诱发动脉粥样硬化;③UA加重脑部缺血缺氧，严重阻碍海马神经元细胞磷脂膜的代谢，释放大量的自由基和兴奋性氨基酸，下调乙酰胆碱转移酶的活性，导致出现认知功能障碍。Hcy是一种含硫氨基酸，是由人体的肝脏和肾脏组织通过转甲基反应产生的代谢产物，在体内的代谢途径分为三种:甲基化、转硫基和直接释放到细胞外〔13〕。Hcy影响认知功能的作用机制〔14〕:①高浓度的Hcy激活凝血因子和内皮细胞，上调纤溶酶原激活抑制剂的表达水平，影响血管的纤溶稳定性，使大量的血小板聚集形成血栓;②Hcy加速降解机体的一氧化氮，减弱高密度脂蛋白的保护功能，血管壁厚度增加，导致管腔狭窄，发生闭塞性血管疾病;③Hcy通过自动氧化生成活性氧，诱发低密度脂蛋白的过氧化反应，损伤血管内皮功能，降低血管舒张功能;④Hcy通过与内质网蛋白结合，使蛋白折叠过程发生错误，促进动脉粥样硬化的发生。hs-CRP是一种具有高灵敏度的炎性因子，直接参与动脉粥样硬化的形成，在脑梗死患者认知功能障碍的作用机制包括:①hs-CRP直接损伤神经元，阻滞额叶-皮质下神经环路，导致认知功能障碍和痴呆;②hs-CRP使内皮细胞产生大量的纤溶酶原抑制剂，损伤内皮细胞，形成血栓和斑块，脑部缺血缺氧，导致认知功能异常;③hs-CRP通过激活补体系统，产生大量的有毒终产物，打破机体凝血-纤溶系统的平衡，发生脑血管缺血性疾病，从而导致脑部功能缺失，以致认知能力变差〔8〕。相关性结果表明，UA、Hcy及hs-CRP之间均呈正相关，原因是这三种指标均能诱发脑部缺血性疾病的发生，其表达水平升高将加重患者认知功能障碍。