非小细胞肺癌甲状腺转移一例并文献复习

王锋 田小丽 马诗静 谢丛华

肺癌是目前严重威胁世界人民健康的恶性肿瘤之一，其新发病例数以每年约3%的速度增长，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占原发性肺癌的70%～80%，易发生远处转移，最常见的转移部位为肝脏(43.5%)、骨(30%～55%)及脑转移等，甲状腺转移的病例报道较少[1-3]。

病例资料

患者，男，64岁，2013年12月因间断胸闷、气促、偶有咳嗽咳痰、活动后加重到我院胸外科就诊，胸部CT示：左上肺门肿块，左肺上叶实变，甲状腺未见明显异常，见图1A。纤支镜检查示左支气管下端菜花样新生物堵塞，活检回报示：鳞状细胞原位癌，遂于2014年1月行“左上肺叶袖式切除+淋巴结清扫术”，病检示：大体：3 cm×2 cm灰白肿块，左上肺鳞状细胞癌(中等分化)，免疫组化染色肿瘤细胞呈：CK7(+)、TTF-1(-)、Syn(-)、CgA(-)、P63(+)、CK5/6(+)、CK8/18(+/-)、NapsinA(-)、ALK1(-)、Ki67阳性率约为60%；送检支气管断端未见癌；送检(第十一组1/1，第十组1/1)淋巴结可见癌转移；送检(第九组1枚,第七组1枚，第五组1枚，第十二组1枚)淋巴结未见癌转移，见图1B。分期为pT1N1M0。同年12月患者复查胸部增强CT示纵隔淋巴结肿大，遂行左肺+纵隔放疗(60GY/30F)。2016年3月患者因声嘶入院。体检:气管位置居中，甲状腺Ⅲ度肿大。胸部CT示：左肺癌术后改变，甲状腺右叶见35 mm×26 mm软组织肿块影，见图2A，颈部MRI示：弥漫性甲状腺肿大(右侧为甚，甲状腺恶性突变？)。甲状腺功能检测FT3、 FT4、 TSH及 ATG均处于正常水平。甲状腺超声提示甲状腺实质光电分布不均匀，右侧叶下极可见大小范围约为4.7 cm×4.0 cm低回声区边缘界限不清，内部光电分布不均，内可见明显彩色血流信号。遂于外科行右甲状腺叶次全切除术，病检回报示：(甲状腺右叶及肿块)转移性鳞状细胞癌，见图2B。后行颈部IMRT(64Gy/32F),复查颈部MRI示：甲状腺大小形态未见明显异常，信号均匀。

图1 A：2013年12月胸部CT增强扫描；B：2014年1月术后病理(HE染色×400)

图2 A：2016年3月甲状腺CT增强扫描；B：甲状腺次全切除术后病理(HE染色×400)

讨 论

在中国知网，维普及PubMed数据库检索到新世纪以来国内外肺癌转移至甲状腺相关病例报道共15篇，其临床特征及治疗策略，见表1。

从表1可以看出，原发性肺癌甲状腺转移，多数都同时伴有其他部位转移，但是肿瘤的转移部位因个体差异而有所不同，而发生转移的原发性肺癌的病理类型中以腺癌居多，其次是小细胞肺癌、鳞癌和大细胞肺癌。

甲状腺较少有转移癌发生，而甲状腺转移癌的原发灶则以肺癌和肾癌最为多见，其次为大肠癌和乳腺癌[18-19]。其转移途径可能与直接浸润和血行转移相关。对于甲状腺转移癌的诊断标准尚不明确。部分患者首诊即以甲状腺相关症状为主要症状就诊，易忽略原发病灶，通过影像学检查及甲状腺功能检测可初步判断是否为甲状腺占位，但无法确诊是否为甲状腺原发肿瘤，需要进一步活检来取得病理诊断。而原发灶确诊之后治疗过程中出现的甲状腺转移癌则多由细针穿刺(fine-needle aspiration, FNA)取活检，少数直接手术后取标本，病理学检测仍为确诊甲状腺转移癌的金标准。从表1可以看出，甲状腺转移癌的原发肿瘤以肺腺癌居多，转移灶除甲状腺之外，大多数病例有其他脏器转移，甲状腺寡转移灶的患者预后相对较好。

甲状腺转移癌需与原发性甲状腺肿瘤(如甲状腺乳头状瘤)，甲亢及甲状腺高功能腺瘤相鉴别。值得一提的是，甲状腺乳头状瘤(papillary thyroid carcinoma, PTC)与某些甲状腺转移癌的原发肿瘤表达相同的蛋白，这会使免疫组化呈现相似的结果而误诊，例如肺腺癌与甲状腺乳头状瘤都表达甲状腺转录因子(thyroid transcription factor-1, TTF-1),而TTF-1为目前诊断肺腺癌的特异性标记物。又如二者在MAP通路中都发生了突变。Kazuki等[15]通过选取12例甲状腺转移癌(原发灶)患者病例，分别作免疫组化和二代基因测序(next generation sequencing, NGS)，发现原发灶为肺腺癌的患者甲状腺转移癌有接近70%的EGFR突变率，而PTC患者并未见有表皮生长因子(epidermal growth factor receptor, EGFR)突变。这也许为原发性肺癌甲状腺转移诊断的准确性的提高提供了新的思路，同时更有利于患者下一步治疗方案的选择。Claudio等[17]也提出NGS应该成为鉴别甲状腺原发肿瘤和肺腺癌甲状腺转移的有力补充。

表1 原发性肺癌甲状腺转移病例临床特征及治疗策略

对于肺癌甲状腺转移的患者的治疗应该在明确诊断，全面评估病情的前提下，结合患者的症状，原发灶的病理类型及既往治疗来决定。对于原发灶已切除，且没有广泛转移的患者，应行手术治疗[18-20]。本例患者一般状况良好，原发病灶控制尚可，未见其他部位转移灶，因声嘶严重并对气管有一定程度的压迫，故行右甲状腺叶次全切除术以缓解上述症状。此类患者一般预后较差。