氨茶碱对七氟醚麻醉下罗库溴铵肌松恢复的影响

崔晓岗 冉红 王永宏 延育强 李楠 卢军杰

西安交通大学医学院附属西安市中心医院麻醉科（西安 710003）

残余肌松是全麻术后的常见现象，是患者术后呼吸功能不全、低氧血症、吞咽无力和误吸等并发症的主要危险因素之一，可引急性肺水肿、吸入性肺炎和呼吸衰竭等严重并发症，乃至永久性脑损伤或死亡［1-5］。有效拮抗能减少其相关并发症，提高麻醉安全性。常规拮抗已达成广泛共识，但拮抗模式和药物选择尚存在争议。寻求新的拮抗药物和拮抗模式成为全麻术后拮抗残余肌松作用的发展趋势。研究表明，氨茶碱可拮抗右旋筒箭毒碱和非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用，其依赖于环磷酸腺苷（cAMP）相关机制，包括神经肌接头处乙酰胆碱的代谢和释放，恢复神经肌肉传递功能［6-7］，但临床研究鲜有报道。吸入麻醉药和肌松药之间存在协同肌松作用。本研究旨在探讨氨茶碱对七氟醚麻醉下罗库溴铵残余肌松恢复的影响，为全麻术后残余肌松拮抗模式和药物选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年12月至2018年2月腹腔镜手术女性患者60例，年龄（40.5±11.0）岁，体质量（59.8±9.8）kg，手术时间（107.8±62.7）h，随机分为氨茶碱组（A组）和生理盐水组（C组），每组30例。入选标准：妇科和普外科腹腔镜手术，年龄20～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：肝肾功能障碍、水电解质紊乱、酸碱失衡、贫血、低蛋白血症、心律失常、严重高血压、甲状腺功能亢进、神经肌肉疾病、孕妇及哺乳期。剔除标准：因各种原因未能完成研究者。本研究经本院伦理委员会批准，患者或其家属同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均未给术前用药。常规监测ECG、BP、HR、SpO2，依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、异丙酚 1～1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg诱导，气管插管后连接Drager麻醉机。呼吸参数：氧流量1～2 L/min、RR 12次/min、潮气量 8～10 mL/min、维持PETCO235～45 mmHg。吸入七氟醚浓度1%～2%，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），按需间断追加罗库溴铵0.15 mg/kg。术中采用脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度，保持BIS在40～50之间。应用TOF⁃Watch SX加速度仪监测肌松，刺激模式为四个成串刺激（train⁃of⁃four，TOF）。手术主要步骤完成前维持强直刺激后肌颤搐计数（PTC）1～2，气腹压力12～15 mmHg。手术结束前30 min停用罗库溴铵，10 min停吸七氟醚，术毕停用瑞芬太尼。术毕A组将氨茶碱3 mg/kg以生理盐水稀释至20 mL静脉泵注10 min，C组等容量生理盐水以相同速率静脉泵注。四个成串刺激（TOF）恢复40%～50%时两组静注新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。按照临床指征拔除气管导管。BIS脑电传感器原产地美国，由科惠医疗器材国际贸易（上海）有限公司代理。TOF⁃Watch SX加速度仪由荷兰Organon公司生产。氨茶碱注射液批号1508271，由天津金耀药业有限公司生产。

1.3 观察指标 记录四个成串刺激比值（TOFR）从25%恢复至60%（TOF60）、75%（TOF75）、80%（TOF80）、90%（TOF90）的时间，记录静脉泵注氨茶碱前（T0）和静脉泵注氨茶碱前后1（T1）、2（T2）、5（T3）、8（T4）、10（T5）、15（T6）min 以及拔管前和拔管后1、2、5、8 min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）值，记录不良反应发生情况及处理措施。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组年龄、体质量、体重指数（BMI）、ASA分级、罗库溴铵剂量、手术种类比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较Tab.1 Baseline characteristics between two groups x±s

2.2 TOFR恢复时间 与C组比较，A组TOFR从25%恢复至 60%（TOF60）、75%（TOF75）、80%（TOF80）、90%（TOF90）的时间虽有所延长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 静脉泵注氨茶碱前后血流动力学 两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 拔管前后血流动力学 两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 不良反应 两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。均自行缓解，未予特殊处理。见表5。

3 结论

本研究发现，A组TOFR从25%恢复至60%、75%、80%、90%的时间虽有所延长，但与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明氨茶碱并不能促进七氟醚麻醉下罗库溴铵术后残余肌松作用的消退。这与以往的动物实验［6-7］结论并不一致，可能与种属差异、实验方法及条件、干预剂量及时机、观察指标等不同有一定关系。腹腔镜手术要求在主要步骤完成之前需要维持深度肌松以利于术野显露和手术操作［8-9］。吸入麻醉药对罗库溴铵肌松效应的的协同作用与吸入麻醉药浓度的增加和持续时间的延长呈正相关，可使肌松药的临床作用时间与维持时间延长。女性对罗库溴铵的敏感性明显高于男性，作用时间延长［10-11］。本研究中在手术标本取出之前维持PTC＝1～2，标本取出后手术迅速结束致使术毕时肌松仍然较深，且七氟醚停药时间较晚，加上两者的协同作用，使得残余肌松作用持续时间较长，进而影响了残余肌松作用的消退。

表2 两组TOFR恢复时间比较Tab.2 TOFR recover time between two groups x±s

表3 两组静脉泵注氨茶碱前后各时点血流动力学变化比较Tab.3 Hemodynamic changes of each time⁃point before and after aminophylline ±s

表3 两组静脉泵注氨茶碱前后各时点血流动力学变化比较Tab.3 Hemodynamic changes of each time⁃point before and after aminophylline ±s

组别A组T0T1T2T3T4T5T6 C组指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）111.6±13.9 69.7±9.6 81.6±9.8 72.5±16.6 117.0±14.6 73.3±12.3 85.4±11.7 75.8±17.5 121.0±16.1 76.2±11.5 89.0±12.8 88.9±27.0 124.4±13.9 78.7±11.1 91.3±10.6 87.2±19.9 126.9±18.2 79.9±14.0 92.2±13.7 96.2±26.4 127.2±18.7 79.0±15.3 92.2±12.2 89.3±22.7 129.8±18.2 83.3±14.8 96.0±13.9 98.7±27.1 130.9±20.9 80.1±17.5 94.2±16.0 86.7±18.0 124.4±16.0 78.8±12.0 92.4±12.8 92.0±22.5 126.5±16.6 77.5±11.8 92.6±11.3 82.8±14.9 123.6±14.0 76.9±11.8 89.8±11.0 87.6±19.6 126.5±14.1 78.7±12.6 91.5±11.0 81.2±13.7 122.6±14.4 72.7±9.9 86.4±9.6 81.4±15.5 124.7±13.9 73.3±9.3 87.9±9.3 77.8±13.6

表4 两组拔管前后各时点血流动力学变化比较Tab.4 Hemodynamic changes of each time⁃point before and after extubation ±s

表4 两组拔管前后各时点血流动力学变化比较Tab.4 Hemodynamic changes of each time⁃point before and after extubation ±s

组别A组C组指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）拔管前128.9±17.7 80.6±22.2 96.0±16.8 99.1±29.6 130.8±19.7 81.4±22.7 93.1±22.9 92.1±23.2拔管后1 min 135.3±13.4 85.1±11.4 98.1±11.0 101.6±24.5 141.4±14.7 88.4±11.4 101.1±10.7 100.9±19.4拔管后2 min 128.6±14.9 78.9±11.4 91.7±10.5 96.8±24.2 132.5±16.0 81.7±13.0 95.6±11.9 96.3±19.8拔管后5 min 125.0±14.1 78.0±10.8 86.4±17.6 87.0±28.1 128.1±14.9 79.0±13.6 89.0±18.4 89.9±19.1拔管后8 min 124.2±15.0 74.4±12.1 86.9±10.1 85.2±20.0 126.3±14.7 76.0±12.7 88.6±10.9 83.0±14.9

表5 两组不良反应比较Tab.5 Adverse effects between two groups 例

氨茶碱用于全麻催醒安全有效，作用机制复杂，其中cAMP相关机制较为公认［12-14］。其对循环系统的干扰相对较小，可有效防止术后呼吸功能不全、低氧血症和误吸等危险，以及急性肺水肿、吸入性肺炎和呼吸衰竭等严重并发症的发生［12-18］。本研究中静脉泵注氨茶碱前后循环总体稳定，无一例发生低氧血症和呼吸功能不全。需要特别注意，氨茶碱的治疗剂量与中毒剂量接近，当血药浓度在10～20 mg/L可出现头痛、恶心、腹部不适等不良反应；超过20 mg/L即可中毒，可出现心动过速、心律失常及癫痫发作等。参考文献［16］中催醒剂量，本研究中氨茶碱的剂量亦采用3 mg/kg，结果未见严重不良反应。

本研究的缺陷在于样本量小，氨茶碱的干预剂量和时机均单一，同时由于医学伦理限制和麻醉复苏的临床需要，未设计单纯空白对照组观察自然恢复情况和单纯氨茶碱干预组进行比较。这些问题有待进一步研究解决。