不同路径腹腔镜手术治疗单纯性肾囊肿的临床分析

倪安，郭波，周林昌

云南省楚雄州人民医院泌尿外科，云南楚雄 675000

单纯性肾囊肿作为一种肾脏的良性肾实质囊性病变，当囊肿体积较小，无临床症状时可不予治疗[1]。随着年龄增大，发病率逐渐升高，60岁以上发病率可达33%[2]。若囊肿直径＞4 cm，或者出现腰腹部疼痛、血尿等症状则需积极干预[3]。该院采用腹腔镜行肾囊肿去顶术清除囊肿，疗效肯定，但选择不同的手术路径，手术效果有所差异。该研究选取2015年7月—2017年7月该科收治的50例单纯性肾囊肿疾病患者进行分组探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例单纯性肾囊肿患者根据手术路径不同分为两组。A组（观察组）为经后腹腔路径肾囊肿去顶术，共25例患者。B组（对照组）为经腹腔路径肾囊肿去顶术，共25例患者。所有患者均为首次手术，术前均行B超、增强CT（或静脉肾盂造影）检查确诊为单纯性肾囊肿，且囊肿与肾盂不相通，心肺检查均正常，无手术禁忌证。其中男性26例，女性24例，年龄22～78岁，平均年龄为（47.45±1.25）岁，囊肿直径 4～13.5 cm，平均囊肿直径（5.36±0.75）cm，左侧28例，右侧22例。观察组和对照组在性别、年龄、囊肿大小各方面的基本资料进行组间统计学比较差异无统计学意义（P>0.05）。该研究已取得患者同意并经医院临床伦理委员会讨论通过。

1.2 方法

A组行经后腹腔路径肾囊肿去顶减压术。全麻插管后行健侧侧卧位，升高腰桥，于腋中线髂嵴上2 cm处穿刺置入10 mm套管，建立气腹后腹腔镜直视下推开脂肪充分扩大腹膜后间隙，分别于腋后线12肋下缘置入10 mm套管、腋前线12肋下缘置入5 mm套管。先清除肾旁脂肪，打开Gerota筋膜及肾周脂肪，找到并充分暴露肾囊肿，剪开囊肿，吸尽囊液后距肾皮质0.5 cm处切除囊肿，烧烁创面彻底止血后留置负压引流管，排空气体后缝合切口。

B组行经腹腔路径肾囊肿去顶减压术。全麻插管后行健侧斜侧卧位，于平脐、腹直肌外侧缘切开皮肤2 cm，直视下分开肌肉，剪开腹膜，置入10 mm套管，缝合切口防止漏气。建立气腹后分别于肋弓下缘2 cm、腹直肌外缘处穿刺置入10 mm套管，平脐、腋前线处置入5 mm套管。打开结肠旁沟后腹膜、肝曲或脾曲后腹膜，切开肾周筋膜、肾周脂肪，沿肾表面分离，充分暴露肾囊肿，剪开囊肿吸出囊液后距肾皮质0.5 cm处切除囊肿壁，烧烁创面彻底止血后留置负压引流管，排空气体后缝合切口。囊肿位于肾脏腹侧，较大时偶可直接观察到，此时也可直接打开结肠系膜，显露囊肿后切除。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、手术中出血量、肠道排气时间、住院时间情况。

1.4 统计方法

该组数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，采用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均成功，无中转开放手术。

2.1 两组病例临床情况比较

患者手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间及住院时间指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 组内比较当囊肿位于腹侧或背侧时采用不同的手术路径，手术时间有显著差异

当囊肿位于腹侧时，经腹腔途径手术时间较短，经腹腔途径时间（68.33±8.66） min，经腹膜后途径时间（77.50±6.55）min，见表2。当囊肿位于背侧时，经腹膜后途径手术时间明显较短，经腹膜后途径时间 （58.00±9.78）min，经腹腔途径时间（95.00±14.14 ）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者临床情况对比(±s)

表1 两组患者临床情况对比(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)肠道功能恢复时间(h)住院时间(d)实验组对照组（n=25）（n=25）t值P值70.80±22.64 75.32±15.81 0.759 3＞0.05 46.80±17.96 51.20±20.17 0.814 5＞0.05 24.92±11.24 30.04±12.51 1.528 9＞0.05 6.72±1.1 7.25±1.7 1.276 3＞0.05

表2 肾囊肿位于腹侧[（±s），min]

表2 肾囊肿位于腹侧[（±s），min]

项目手术时间经腹膜后经腹腔t值P值77.50±6.55 68.33±8.66 2.435 4＜0.05

表3 肾囊肿位于背侧[（±s），min]

表3 肾囊肿位于背侧[（±s），min]

项目手术时间经腹膜后经腹腔t值P值58.00±9.78 95.00±14.14 6.563 2＜0.001

3 讨论

单纯性肾囊肿作为人体常见疾病，目前诊断并不困难，但治疗上仍仅能通过手术方法达到目的。随着医学的发展，手术方法也越来越丰富，包括以下几个方面：①最早期的开放性肾囊肿去顶减压术，该方法手术成功率高，复发率低，对手术器械要求不高，各基层单位均可开展。但手术创伤大，恢复慢，住院时间长；②B超或CT引导下穿刺囊肿硬化剂治疗，该方法创伤小，简便易行，对于年龄大、有严重基础疾病的患者也可采用，但其复发率高，对囊肿位于腹侧和肾上极时穿刺有难度并存在较大风险[4-5]；③高强度聚焦超声，这是一种新兴的技术，它利用聚焦原理，经探头进行超声定位并辅助计算机控制下将超声波能量汇聚于焦点处，使靶区组织破坏达到治疗目的，但该方法尚处于起步阶段，疗效有待于进一步验证；④输尿管软镜激光内切开引流术，这是近年来新出现的创新术式，该方法损伤小、重复性好，尤其对于肾盂旁囊肿有绝对的优势[6]，但该方法对手术器械的要求较高，且术后残腔有可能出现结石、感染等并发症；⑤经皮肾镜钬激光切开内引流术，这也是一种新兴的手术方式，但手术难度较大，需有经皮肾镜手术基础，且术后有发生漏尿的可能；⑥经皮肾穿刺钬激光或等离子肾囊肿去顶术。这项手术仅有少数人开展[7-8]，疗效尚不明确；⑦腹腔镜肾囊肿去顶术，是目前应用得最广泛、效果最可靠的治疗方式。

腹腔镜肾囊肿去顶术作为泌尿外科最早开展的腹腔镜手术，具有创伤小、恢复时间快、并发症少、囊肿复发率低等优点，已成为了治疗肾囊肿手术的金标准[9]。不同的手术路径各有优点：经腹膜后路径易于掌握，因不进入腹腔，对腹腔脏器的干扰小，而经腹腔路径不需要新建立空间，手术视野开阔，解剖结构清楚，且可以同时处理双侧病变或腹腔内其他器官疾病。当然这两种方法也有各自的不足之处：经腹膜后路径需要建立操作空间，相对费时，有过患侧手术病史的更为困难，且术中不易辨认解剖标志，腹膜损伤的概率较高。而经腹腔路径对腹腔脏器有一定干扰，右侧易损伤下腔静脉，左侧易损伤脾脏、胰腺[10]，且对于肾脏背侧囊肿显露困难。

时间上对比两组手术路径，经腹膜后路径需花费较多时间建立空间，而空间建立好后处理肾囊肿所需时间不多，囊肿位于背侧时甚至可能仅需短短几分钟。而经腹腔途径花费时间多在于游离结肠、显露肾脏，而囊肿位于腹侧时可能直接就能观察到，甚至只需打开后腹膜就可以完成手术，所以表2、表3比较有明显差异，但综合下来整体时间差距不明显。有作者报道称囊肿位于肾脏腹侧时选择经腹腔路径更优，囊肿位于肾脏背侧时选择经后腹腔路径手术时间较短[11]，与该文结论相符。另有部分学者认为囊肿位于中、下极时经后腹腔途径手术时间较短，而囊肿位于上极时应选择经腹腔途径[12]，因该组病例囊肿位于上、下极数量较少，故未作分析比较，但个人体会经后腹腔处理肾脏上、下极囊肿所花费时间仅比处理背侧囊肿时间略有增加，与经腹腔处理肾脏上、下极囊肿所花费时间相差不多。

出血量比较上看，两种方法出血主要原因均为为穿刺放置套管时肌肉出血、切开肾脂肪囊游离肾脏时脂肪出血，而经腹膜后路径时需建立新的空间所以会多一个肾旁脂肪出血因素，但解剖上此处并无较大血管，所以出血并不明显，两种路径比较也无明显差异。

肠道功能恢复时间取决于麻醉和术中对肠道的干扰程度，两种方法均为全麻，气腹压相同，差别仅在于经腹膜途径需游离一段结肠，所以影响有限。有研究对比称经腹腔路径的肠道恢复时间较慢[经腹膜后途径时间（19.5±3.8）h，经腹腔途径时间（25.9±4.7）h][13]，但该组资料统计学显示两种方法并无差异性。

出院时间主要看手术对人体的创伤及是否有并发症，而两组数据比较也无差异性。与唐喆等[13]研究结果相同 [经腹膜后途径时间 （6.37±0.62）d，经腹腔途径时间（6.59±0.70）d]。

随着腹腔镜技术的不断成熟，两种不同手术路径之间的差距越来越小，在综合病人病情和术者手术习惯的情况下两种手术方式均可选择，但囊肿位于背侧和腹侧时选择合适的路径可有效提高手术效率。近年来两种路径结合处理复杂疾病的手术方式也有了成功的报道，所以，熟练掌握不同路径的腹腔镜手术已成为了当今时代对泌尿外科医师的新要求。