睑板部分切除术联合提上睑肌缩短术治疗上睑下垂的临床疗效分析

谭雪露

广西玉林市第一人民医院眼科，广西玉林 537000

上睑下垂是一种常见的疾病，其不但影响患者的面部整体美观性，同时可能由于瞳孔被上睑遮盖而导致视力发育受到影响[1]。上睑提肌与睑板肌是控制双眼睁开自然平视的主要肌肉，无论是先天性或是后天性上睑提肌与睑板肌功能障碍都可导致该病的发生。上睑下垂主要是通过手术的方法进行治疗，且临床中可供选择的术式有上百种，根据手术原理主要能够分为3种类型:①通过缩短上睑提肌;②利用上直肌力量;③借助额肌动力[2]。这些手术都有各自的优缺点，目前临床医学主要考虑的是在保障眼睑正常生理结构的基础上来改善眼睑上睑提肌的动力，但是目前仍未有符合这一要求的手术[3]。过去对于中重度上睑下垂患者来说主要是采取提高上睑提肌力的手术和以额肌为动力的手术，但是术后容易出现许多并发症，且疗效不理想，容易出现复发的现象[4]。因此，该文选取2015年1月—2017年5月收治的50例中重度上睑下垂患者，主要针对睑板部分切除术联合提上睑肌缩短术治疗上睑下垂的临床疗效展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的50例中重度上睑下垂患者作为观察对象。随机分为观察组与对照组，每组25例。观察组中有男性12例，女性13例，年龄为12～76岁，年龄中位数为45岁，其中先天性上睑下垂14例，后天性上睑下垂11例。对照组中有男性13例，女性12例，年龄为11～75岁，年龄中位数为46岁，其中先天性上睑下垂15例，后天性上睑下垂10例。所有患者均为单眼上睑下垂。该次研究经医院伦理委员会审批。纳入标准：①患者存在上睑提肌肌力，眼位和眼球运动正常，无眼部外伤史，同时符合中重度上睑下垂诊断标准（中度：上睑缘遮盖瞳孔1/3，下垂量为3～4 mm；重度：上睑缘遮盖超过50%，下垂量＞4 mm）；②患者及家属均对该次研究知情并能够配合随访调查。排除标准：①精神病或心理障碍；②不符合该次手术适用证；③心理要求过高者；④合并严重心脑肝肾疾病患者；⑤眼部感染或手术部位皮肤炎症患者。两组患者在一般资料方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组则采用行睑板部分切除术联合提上睑肌缩短术，具体措施为：①术前设计：患者保持坐位并平视前方，参照健侧上睑皱襞弧度标记上睑皱襞线，标记位置需要低于健侧1 mm；②手术过程：患者保持平卧位，术眼使用丁卡因凝胶滴眼2～3滴，然后使用2%利多卡因性上睑皮下和穹窿部结膜下行局部浸润麻醉。麻醉见效之后，沿标记线切开上睑皱襞皮肤，然后用剪刀锐性分离睑缘皮肤以及眼轮匝肌，然后提取下眼轮匝肌，将睑板前部宽为3～5 mm的眼轮匝肌剪除，然后将睑板充分暴露出来，并将多余脂肪祛除；在上睑缘中部勾一针作为牵引线，将下方牵往上睑，然后钝性分离眼轮匝肌与眶隔深面至睑板上缘5～6 mm处。将切口向上拉开，能够充分暴露眶隔膜以及上睑提肌腱膜的融合部，剪开睑板与上睑提肌腱膜交界处，根据术前检查结果，梭形剪除相应宽度的睑板与结膜（睑板剪除不能超过睑板宽度的50%）。将眶隔膜融合线后方2～3 mm处剪开并暴露上睑提肌腱膜的主体部分，将上睑提肌腱膜分离之后，可以观察到横向走位的灰白色韧带，并在该韧带上方进行表面分离，同时暴露上睑提肌。向上提起切口，并在穹窿部结膜下注射2%利多卡因局麻。在睑板上缘切断上睑提肌腱膜，同时游离上睑提肌，扩大上睑提肌与穹窿部的结膜，从而更好的分离上睑提肌。根据内外角的牵拉方向，在上睑提肌两侧切断内外角和韧带，从而使上睑提肌松动并充分分离。根据患者的实际情况确定是否去除切口上缘眼结膜。切口下缘结膜使用可吸收缝线缝合，缝合过程中注意保护睑结膜。根据术前计算，在游离上睑提肌腱膜标记需要缩短或切除的位置，然后使用6-0缝线活结结扎上睑提肌与睑板，同时要密切观察睑缘矫正情况，确保针线缝合对准角膜正中，避免影响患者术后面部美观程度。打结松紧程度需要以睫毛略上翘为宜。然后根据上睑缘弧度行一平行褥式缝线，观察矫正情况，并将多余上睑提肌剪除。为了保持一致，通常行单纯重睑术；③术后处理：术后观察患者睁眼情况。结膜囊内涂抹抗生素眼膏。为了避免暴露性角膜炎，术眼使用无菌纱布加压包扎24 h。对照组采用提上睑肌缩短术治疗，提上睑肌缩短术的操作同观察组。

1.3 观察指标

观察两组患者的近远期疗效以及并发症发生情况，并随访半年后两组患者上睑缘高度对称度，同时询问患者对手术的满意度。术后即刻与术后半年复查，患者站立位，叮嘱患者平视与闭眼，同时拍照记录。近期手术疗效判断标准[5]：①矫正过度：上睑缘遮盖角膜上部＜1 mm；②矫正不足：上睑缘眼遮盖角膜上部＞2 mm；③矫正成功：上睑缘遮盖角膜1～2 mm。远期手术效果除了要考虑矫正情况开，同时也要考虑患者日常生活状况，疗效判断标准为：①治愈：上睑缘遮盖角膜1～2 mm，双眼基本对称，闭合时角膜无暴露；②矫正过度：上睑缘遮盖角膜上部＜1 mm；③矫正不足：上睑缘眼遮盖角膜上部＞2 mm。上睑缘高度对称情况判断标准[6]：优：＜1 mm；良：1～2 mm；差：＞2 mm。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验 ，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术近期疗效

观察组25例患者中过矫23例、上睑迟滞22例、自然状态睑裂闭合不全23例、用力状态睑裂闭合不全23例；对照组25例患者中过矫18例、上睑迟滞19例、自然状态睑裂闭合不全19例、用力状态睑裂闭合不全19例，见表1。

2.2 术后远期疗效

观察组25例患者中治愈23例，过矫1例、上睑迟滞1例、自然状态睑裂闭合不全2例、用力状态睑裂闭合不全2例；对照组25例患者中治愈18例，过矫4例、上睑迟滞3例、自然状态睑裂闭合不全3例、用力状态睑裂闭合不全3例，见表2。

2.3 手术并发症发生情况

两组患者术后无1例出现并发症。

2.4 上睑缘高度对称度

半年后随访观察发现，观察组25例患者中15例睑缘高度对称度优、10例睑缘高度对称度良，总优良率为100.0%；对照组25例患者中10例睑缘高度对称度优、8例睑缘高度对称度良，总优良率为72.0%，两组之间的比较差异有统计学意义（χ2=6.523，P=0.000）。

3 讨论

表1 手术近期疗效

表2 手术远期疗效

上睑下垂会导致患者的瞳孔被遮盖，导致视力受到影响，可以分为先天性和后天性，先天性上睑下垂主要是由于上睑提肌发育不全而引起的，是一种遗传性疾病，而后天性上睑下垂主要是由于肌源性损伤、神经麻痹或是外伤引起的。该病会导致患者的视物不清，且眼睛睁不开给人留下一种懒散、无精神的印象，不但影响了正常的社会活动，同时会加重了患者的心理障碍。许多患者为了更好地视物，需要通过皱眉抬额等方式，来摆脱上睑下垂的干扰，久而久之可能导致抬头纹变多、眉毛上抬等问题，同时可能引起头痛、眼睛疲劳等不适，尤其是儿童，可能造成弱视，给儿童未来的生长发育造成了影响。手术治疗是该病主要的治疗方法，能够通过提高上睑，从而改善异常的眼睑结构，扩大患者的视野，能够减少弱视等并发症的出现。眼睛是心灵之窗，眼睑结构的改变能够提高患者的自信心，保持良好的心态，能够更好的接触社会。因此，选择有效、安全的矫正手术对于上睑下垂患者来说具有重要的意义。

上睑提肌是一种横纹肌，具有主动收缩与被动牵拉的特点，其也是实现睁眼闭眼的主要肌肉。睑板是眼睑的支架，睑板两端都有较强的纤维束，从而确保其固定在眼眶边缘，避免眼眶向中央移动[7]。睑结膜与睑板之间的粘连比较紧密，不容易被分开，眼轮匝肌收缩的时候主要是存在一层疏松结缔组织，从而避免睑板移动对其的影响。上睑提肌缩短术主要是通过提高上睑提肌肌力来改善患者的临床症状，而缩短量主要是根据患者肌肉的弹性与强弱来确定的，正常上睑提肌全长为50～55 mm，而活动范围为14 mm，将上睑提肌缩短40%也不会影响正常睁眼闭眼[8]。上睑提肌肌力良好的患者可以少缩短一点，而肌力较差的患者则需要多缩短一些，患者下垂越严重，缩短量也就相应的增多，反之则越少。但通常都是需要根据患者的实际情况以及术者的经验确定的。有学者通过研究发现，采用睑板切除术的观察组在临床疗效方面与上睑肌缩短术的对照组无明显统计学差异，但采用睑板切除术联合上睑肌缩短术的治疗组在临床疗效方面明显高于观察组与对照组（P＜0.05），这与该文研究结果一致[9]。该次研究中，观察组近期疗效为：25例患者中过矫23例、上睑迟滞22例、自然状态睑裂闭合不全23例、用力状态睑裂闭合不全23例；对照组近期疗效为25例患者中过矫18例、上睑迟滞19例、自然状态睑裂闭合不全19例、用力状态睑裂闭合不全19例；观察组远期疗效为：25例患者中治愈23例，过矫1例、上睑迟滞1例、自然状态睑裂闭合不全2例、用力状态睑裂闭合不全2例；对照组远期疗效为25例患者中治愈18例，过矫4例、上睑迟滞3例、自然状态睑裂闭合不全3例、用力状态睑裂闭合不全3例，这说明睑板部分切除术联合上睑肌缩短术治疗上睑下垂具有较好的应用效果，能够有效改善患者的临床症状，同时具有操作简单、安全性高的优点，值得在临床中推广使用。

上睑下垂系指上睑提肌以及Muller肌的功能部分或完全丧失，导致单眼或者双眼上睑低于正常位置。正常人在向前看时，上睑的边缘大约位于上方角膜缘与上方瞳孔缘的中部，而上睑下垂患者在向前看时，上睑位置异常低，容易遮盖视野，症状轻的患者虽然不影响视野，但外观存在一定的异常[10]。该病主要是由于动眼神经核发育异常或提上睑肌功能障碍引起的，目前该病主要以外科手术治疗为主。上睑肌缩短术是该病常用的手术之一，但是在单独应用时无法达到较好的临床疗效，通常选择与其他手术相结合。该次研究中采用了睑板部分切除术联合提上睑肌缩短术进行观察。术前准备时需要考虑睑板切除量以及睑板与上睑提肌的缝合位置，一般需要低于健侧1 mm，这主要是为了避免倒睫问题的出现。由于每位患者的实际情况都不一样，在术中分离过程中，需要将韧带松解，改善内皉赘皮，修补周围肌肉，同时结合术前评估，判断提上睑肌与睑板的切除量，睑板总切除量不能超过50%。

该次研究仍有一定的缺陷，仍需要进一步扩大数据延长观察时间进行长时间的观察，但总体而言仍获得了较好的观察效果。