陈莹,吴艳婷,范丽娟,胡允兆,卢剑华,黄裕立,吕伟标
南方医科大学附属顺德医院心内科,广东顺德 528300
缺血性脑血管病 (ischemic cerebrovascular disease,ICVD)是由于脑部血管发生供血障碍,导致脑组织出现缺血缺氧而坏死或软化的脑血管疾[1]。导致患者出现脑缺血的原因很多,最为常见的有微小血栓形成、脑部动脉粥样硬化(atherosis,AS)[2]。缺血性脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一,威胁着人类健康。研究发现,缺血性脑血管病、冠心病和肺栓塞疾病的发生与Hcy水平升高有着密切的关系[3]。该文选取2015年7月—2017年6月期间于佛山市南方医科大学附属顺德医院收治的268例缺血性脑血管病患者为研究样本,旨在研究缺血性脑血管病患者中血浆Hcy水平与颈动脉粥样硬化斑块两者间的关系,探讨该病的发病原因、发病规律及病理反应,现报道如下。
该次研究选取268例患者,均为佛山市南方医科大学附属顺德医院收治并诊断证实为缺血性脑血管病患者。纳入研究标准:参照中华神经学科学会的缺血性脑血管病诊断要点[4],将符合要点且发病时间在1周之内的病例作为研究病例。排除研究标准:①合并症状性脑出血患者;②有心、肝、肾等严重的疾病,会影响该次研究的;③颅内静脉窦血栓形成,烟雾病、大动脉炎、脑动脉夹层引发的脑梗死者;④心源性脑梗死病者。通过筛选排出后,选取268例患者作为研究对象,其中180例男性、88例女性,平均年龄(61.2±10.9)岁,最小患者36岁,最大患者80岁,其中212例患者患脑梗死、56例患者患颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。所有患者均经过佛山市医学伦理委员会的批准,且签订知情同意书。
1.2.1 临床资料收集 收集该次研究的268例患者的临床资料,设计统一的问卷,掌握每位患者有无脑血管病家族史、是否属于肥胖体质(BMI≥28.0 kg/m2)、吸烟和饮酒情况(吸烟量1支/d以上,超过1年;饮酒每天2个标准饮酒量以上)、血脂异常(胆固醇和甘油三酯指标不符合正常标准)、有无高纤维素蛋白原血症(空腹血浆纤维蛋白原水平大于4.0 g/L)、有无高血压、有无糖尿病。
1.2.2 检测血浆Hcy水平及血清生化指标 用酶联免疫吸附剂测定法(简称酶联免疫法)测定血浆Hcy,首先研究患者早晨空腹抽取静脉血4 mL,取血清放置20℃以下保存待检,用酶联免疫法检测血浆Hcy浓度,然后用全自动生化分析仪对甘油三酯、胆固醇等血清生化指标进行检测,测定患者的凝血三项功能、血糖和血脂水平。
1.2.3 颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness,IMT)及斑块性质诊断 对268例患者进行颈部血管病变检查,使用彩色多普勒超声仪连续扫查,诊断包括颈内动脉颅外段、颈动脉分叉、颈总动脉、椎动脉等部位,以判断颈动脉内-中膜厚度和斑块性质。当IMT值≥1.0 mm,判断为颈动脉内-中膜增厚;当IMT值>1.5 mm,或比周围正常内中膜厚0.5 mm或1.5倍,判断为颈动脉斑块。根据稳定性,颈动脉斑块分为稳定斑块和易损斑块[5]。
将获得的各项原始数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理,然后通过秩和检验将比较研究患者之间存在的差异。计数资料用[n(%)]表示,用χ2检验,多因素变量分析用Logistic回归建模,P<0.05为差异有统计学意义。
根据患者颈部血管病变扫描检查结果统计,斑块形成者共计154例,其中稳定斑块93例,易损斑块61例,他们共计发现粥样硬化斑块284个,其中56.34%分布在颈动脉分叉处,共计160个,27.82%分布在颈总动脉,共计79个,15.85%分布在颈内动脉,共计45个。此外,有109例患者是有多个斑块的,其中稳定斑块63例、易损斑块31例,还有15例患者既有稳定斑块又有易损斑块。
根据154例斑块形成者的结果显示,易损斑块患者的HHcy发生率为78.69%,高于稳定斑块患者64.52%,易损斑块患者的Hcy浓度平均为28.1 μmol/L,高于稳定斑块患者24.6 μmol/L的平均浓度。由此可见,患者斑块性质与HHcy发生率及Hcy浓度有关,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 1。
表1 斑块性质与血浆Hcy水平的关系
根据结果显示,根据AS病变程度不同的3组患者的血浆高同型半胱氨酸(HHcy)血症发生率比较,斑块形成组(70.13%)高于增厚组(63.64%),高于正常组(37.04%);血浆Hcy浓度比较,斑块形成组(27.8 μmol/L)高于增厚组(21.7 μmol/L),高于正常组(12.9 μmol/L)。由此可见,随着患者AS程度加重,HHcy发生率及Hcy浓度亦不断上升,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 颈动脉AS病变程度与血浆HHcy发生率及Hcy浓度的关系
对研究患者的临床基本资料进行分析后可见,动脉粥样斑块形成的相关危险因素有年龄 (年龄越大风险越大)、性别(男性高于女性)、遗传(有动脉粥样硬化家族史)、血脂异常、嗜烟酒指数高、高血压病史、糖尿病病史、高纤维蛋白原血症、是否HHcy。见表3。
表3 影响颈动脉粥样硬化斑块形成的多因素分析
随着现代人生活方式和饮食结构的改变,脑血管病患者呈现不断增多趋势,这跟人们现代生活方式的改变有一定的关系。脑血管病有着很高的发病率和复发率,容易致残甚至死亡[6]。脑血管病中85%左右为缺血性脑血管病(ICVD),ICVD容易发生多种并发症[7],预后情况也不理想,因此提高该病的预警很重要。ICVD的发病与年龄有一定关系,老年人是高发人群,与年龄有一定关系,但是近年来,由于现代人生化节奏加快,压力增大,饮食结构变化,我国ICVD患者呈不断年轻化趋势,这种病容易导致中风,致死率高,严重危害着人们的身体健康。但ICVD的高危因素有很多,高血压、糖尿病等都是导致ICVD的危险因素,但是其发病机制很复杂,目前并未有对该问题完全阐明。但有研究指出,颈动脉粥样硬化(AS)斑块是引发ICVD的最重要危险因素,斑块的性质和稳定性,也是评估ICVD严重程度、预测疾病的重要指标[8]。
该研究发现,血浆高同型半胱氨酸(HHcy)是形成颈动脉粥样硬化(AS)斑块的独立危险因子。研究分析指出,HHcy血症发生率方面,斑块形成组(70.13%)高于增厚组(63.64%)和正常组 (37.04%),差异有统计学意义 (P<0.01);血浆 Hcy 浓度方面,斑块形成组(27.8 μmol/L)高于增厚组(21.7 μmol/L)和正常组(12.9 μmol/L),差异有统计学意义 (P<0.01)。多因素Logistic回归分析显示,血浆HHcy是 AS形成的独立危险因素 (Waldχ2=4.956,P=0.031)。该结果暗示ICVD患者血浆同型半胱氨酸Hcy浓度与AS病变程度有关,血浆Hcy浓度上升,HHcy发生率上升,AS斑块病变程度加重,易损斑块比率更高。该研究分析原因如下:血浆HCY是人体内一种含硫氨基酸,在HCY作用下,破损的血管壁生成斑块,促进AS斑块的形成和发展,HHcy会引起血管内皮祖细胞凋亡,影响其维持血管稳定的功能,HHcy还会降低一氧化氮生物利用度,下调一氧化氮合酶的活性,促使机体释放出大量炎性因子,对血管内皮细胞的结构和功能有明显的损伤,促成并AS的发生,并加速其病变。谢彦芳等[9]在2017年的研究中指出,斑块形成组的HHcy血症发生率(68.5%)分别显著高于增厚组(56.7%)和正常组(35.0%),差异有统计学意义(P<0.05);而吴少璞等[10]在 2015年的研究中则发现,斑块形成组的血浆Hcy浓度(29.3 μmol/L)分别显著高于增厚组(19.7 μmol/L)和正常组(11.8 μmol/L),与该次结果基本相符。该研究还表明,HHcy会使得患者血液性质改变,患血栓的风险大增,同时增加了脂质代谢异常的发生率[11]。该研究还对AS斑块的形成进行多因素回归分析,发现患者高龄、嗜烟酒、有动脉粥样硬化家族史、患有高血压或高血糖病史、血脂异常等都是AS斑块的形成的危险因素。陈国英等[12-15]近年相关报道指出,血浆HHcy是AS形成的独立危险因素,且发现高龄、高血压或高血糖病史和血脂异常均为AS的危险因素,与该文结果一致。
综上所述,AS是ICVD的重要危险因素之一,血液Hcy浓度升高,通过多种渠道损伤血管内皮,引发AS的形成,而HHcy的发生,AS病变程度不断加剧,斑块不稳定性几率增加,最后导致ICVD的发生。