早期心肌损伤标志物对老年脓毒症患者病情评估及预后的影响

朱保月 齐洪娜 张建军 何佳起 褚永果 李 伟 王维展 王 璞

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院急救医学部，河北 衡水 053000)

脓毒症是常见的急危重症之一，可引起全身多器官的损伤，其中心脏损害是脓毒症常见的急危重并发症，常可并发严重的心律失常和心力衰竭，在严重脓毒症及脓毒性休克的死亡患者中，30%～80%归因于心血管系统受损所致〔1〕。肌钙蛋白(cTn)I是目前心肌损伤早期的特异性标志物，但其在心肌损伤4～6 h后才升高。心型脂肪酸结合(H-FABP)是诊断心肌损伤的早期敏感标志物〔2〕，在心肌缺血1～3 h开始升高，有利于心肌缺血损伤的早诊断、早治疗。N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)在脓毒症患者中升高，目前认为心肌损伤、抑制及心功能不全是脓毒症患者NT-proBNP 增高的主要原因〔3〕。本研究旨在分析老年严重脓毒症和脓毒性休克患者血清中H-FABP和NT-proBNP浓度变化及其在脓毒症患者心肌损伤的早期诊断及预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性研究方法，选择河北医科大学附属哈励逊国际和平医院重症医学科和急诊重症监护病房(EICU)2013年4月至2016年10月脓毒症伴心肌损伤患者116例，均符合脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克诊断标准〔4〕和存在心肌损伤〔5，6〕的诊断标准。排除标准：住院时间<3 d；既往有心脏相关疾病、肝肾功能不全、肿瘤晚期、血液病及免疫缺陷病者。所有入选患者根据心脏彩色多普勒超声结果，左心室扩大为左心室舒张末期内径(LVEDD)≥54 mm，左心室射血分数(LVEF)≤50%，提示合并心肌损伤。分为心肌损伤组(LVEF≤50%)66例，非心肌损伤组(LVEF>50%)50例，两组年龄、性别、感染部位、血培养等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2方法 (1)患者均于入院时采肘静脉血10 ml，3 000 r/min离心10 min，并分离提取血清后置于-80℃冰箱备用，应用日立公司生产的7600全自动生化分析仪，检测肌红蛋白(Myo)和cTnI水平；血清H-FABP和NT-proBNP检测采用美国ReLIA生物科技公司SSJ-2型多功能免疫检测仪检测，试剂盒选择配套产品，检测范围分别为2～60 ng/ml和200～15 000 pg/ml，严格按试剂盒说明书操作；(2)在入院时采用美国GE公司VIVID7型全数字心脏彩色多普勒超声诊断仪检测LVEF，并在入院时检查患者全导心电图，明确有无心肌缺血改变；(3)记录患者28 d生存情况。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验、等级相关和Pearson相关检验。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，入院时心肌损伤组H-FABP、Myo、cTnI、NT-proBNP显著高于非心肌损伤组，LVEF显著低于非心肌损伤组(P<0.05)。见表1。

2.2老年脓毒症患者H-FABP、NT-proBNP与病情程度的相关性 入院时老年脓毒症患者血H-FABP和NT-proBNP与病情程度呈正相关(r=0.840、0.814，P=0.000、0.000)。见图1。

表1 两组基本资料比较

图1 老年脓毒症患者入院H-FABP、NT-proBNP水平与患者病情程度相关性

2.3脓毒症心肌损伤患者H-FABP、NT-proBNP与患者生存率、LVEF的相关性 入院时脓毒症心肌损伤患者血H-FABP和NT-proBNP与患者生存率呈负相关(r=-0.474、-0.594，P=0.000、0.000)、与LVEF呈负相关(r=-0.571、-0.262，P=0.000、0.033)。见图2。

图2 脓毒症心肌损伤患者入院H-FABP、NT-proBNP水平与患者生存率、LVEF相关性

3 讨 论

脓毒症是宿主对感染的反应失调导致危及生命的器官功能不全〔4〕。心脏是最易受损的器官之一，有40%～50%的脓毒症患者出现心功能不全，其中出现心力衰竭者占7%，心肌损伤是导致脓毒症死亡率增加的重要原因，因此，早期的识别和预防成为目前重症医学领域研究的重点〔7〕。

Myo和cTnI是传统的心肌损伤标志物。Myo是一种氧结合的血红蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌，具有较高的敏感性，但特异性较差，易造成假阳性，临床上需联合检测其他心肌损伤标志物以减少假阳性〔8〕。研究发现〔9〕，脓毒症患者cTnI的检测有助于临床早期识别合并心肌功能障碍，且cTnI升高程度与病变严重程度密切相关。

H-FABP是小分子量细胞质蛋白，在心肌细胞缺血、缺氧时，迅速释放入血，对心肌早期微损伤的诊断有较高的敏感性和特异性〔10〕。NT-proBNP多有心肌细胞产生，研究显示，在脓毒症患者其水平对患者病情程度及生存状况的预测有重要价值〔11〕。本研究提示早期检测H-FABP和NT-proBNP水平对脓毒症患者病情程度有早期预测作用，以便于加强治疗，预防心力衰竭、心律失常及心源性休克等并发症的发生，以减少患者病死率。脓毒症心功能障碍主要表现为心脏收缩功能受损，LVEF下降，左室收缩峰压/左室舒张末期压下降〔7〕。本研究提示H-FABP和NT-proBNP水平可反映脓毒性心肌损伤程度并能评估预后转归情况，对患者预后和生存状况方面有预测价值。

综上，H-FABP和NT-proBNP在老年脓毒症合并心肌损伤患者有预测价值，可以预测患者的病情程度，以提示病情变化，在一定程度上指导临床医师及时对治疗方案进行调整，以期早期治疗降低并发症的发生，同时两者可以预测患者的生存率，对降低老年脓毒症病死率有临床意义。