小剂量右美托咪定对合并高血压的老年和非老年甲状腺手术患者的影响比较

田 振 刘 伟 汪小海 戴体俊

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 徐州医科大学附属宿迁医院麻醉科，江苏 宿迁 223800)

甲状腺手术的操作区域处于解剖复杂、血管丰富的颈部，即使处于麻醉状态下，对患者进行气管插管也会造成其心率、血压等血流动力学指标的较大波动，加之麻醉恢复期气管导管的刺激，拔管后患者会产生剧烈的呛咳，造成电凝血管再开放，患者手术的创面渗血明显增多，甚至造成严重的并发症〔1～3〕。目前，关于右美托咪定应用于麻醉的报道〔4～6〕较多，其能够减少血流动力学指标波动，且不良反应少，而关于小剂量右美托咪定应用于老年和非老年患者的比较性研究较少。本研究旨在比较小剂量右美托咪定对合并高血压的老年和非老年甲状腺手术患者血流动力学和麻醉恢复期不良反应的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2015年10月至2017年9月于南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院行甲状腺手术的年龄<60岁的非老年患者30例为A组，选取同期在该院行甲状腺手术的年龄≥60岁的老年患者30例为B组，A组年龄41～59岁，平均(50.93±7.48)岁，男9例，女21例，体重(63.43±15.68)kg，术前基础平均动脉压(MAP)(114.99±14.98)mmHg，术前基础心率(77.41±13.34)次/min；B组年龄60～76岁，平均(69.16±8.71)岁，男8例，女22例，体重(62.95±15.35)kg，术前基础MAP(116.22±15.23)mmHg，术前基础心率(76.08±13.27)次/min；两组性别、体重、术前基础MAP和基础心率等差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。患者及其家属均知情同意并自愿参加本研究，均合并高血压，美国麻醉医师协会麻醉分级(ASA)Ⅱ级；排除有右美托咪定使用禁忌证，合并心、肺、脑、肝和肾等器官严重器质性病变，长期服用镇静药物或精神不正常及有其他原因不能合作的患者。

1.2麻醉方法 患者均在全身麻醉气管插管下进行相关手术。患者进入手术室后开放外周静脉通路，用Philips Intellivue MP50监护仪进行监护，监测心电图、心率、血压、呼气末二氧化碳分压及脉氧饱和度等情况。麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，待相关药物作用发挥后行气管插管，气管导管采用弹簧管(气管导管女性采用7.0#，男性采用7.5#)，气管插管后连接麻醉机并妥善固定气管导管。麻醉维持：丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、维库溴铵0.1 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1。在麻醉诱导前按照0.3 μg/kg连续静脉泵注右美托咪定15 min至麻醉诱导开始，在麻醉诱导开始前将右美托咪定的泵药速度调整为0.2 μg·kg-1·h-1，在预计手术结束前20 min时停用右美托咪定。术中根据患者的相关情况调整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，手术结束后送入麻醉恢复室，待患者自然苏醒，呼吸、循环等指标平稳，肌力恢复后拔出气管导管，气管导管拔除后观察至少30 min，当患者Steward评分≥4分的时候，才可由麻醉医生将患者送回病房。心率<50次/min时可以静注阿托品0.5 mg；收缩压<90 mmHg时可以静注麻黄素5 mg；当收缩压>160 mmHg时可以静注盐酸尼卡地平(佩尔)0.2 mg。

1.3研究方法 记录T1(气管导管插入患者气管前)、T2(气管导管插入患者气管后)、T3(在拔除患者气管导管前)及T4(出复苏室时)等时间点患者的心率、收缩压及舒张压。统计两组在复苏室期间的自主呼吸恢复时间、拔管时间，在恢复期的恶心呕吐、苏醒期躁动、切口疼痛〔视觉模拟评分(VAS)>3分〕、呛咳及寒战等不良反应发生情况，在气管导管拔除10 min后对两组VAS和镇静-躁动评分(SAS)进行评定。MAP=(收缩压+2×舒张压)/3。

1.4评分标准 术后SAS标准：不能唤醒为1分，非常镇静为2分，镇静为3分，安静合作为4分，躁动为5分，非常躁动为6分，危险躁动为7分。

VAS评分标准：划一条10 cm的横线，一端为0(无痛)，另外一端为10(难以忍受的剧痛)，从0到10表示患者疼痛程度不断增加。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料组间比较使用t检验，计数资料的比较使用χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中相关情况比较 两组手术时间、术中胶体入量、术中晶体入量、术中出血量、阿托品使用人数、麻黄碱使用人数及佩尔使用人数等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而两组丙泊酚使用量及瑞芬太尼使用量差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组血流动力学指标在不同时间点的比较 两组在T1时的心率及MAP差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时间点相比，B组在T2、T3、T4时的心率及MAP差异无统计学意义(P>0.05)；与T1时间点相比，A组在T2、T3、T4时的心率及MAP差异有统计学意义(P<0.05)，而两组在T2、T3及T4时的心率和MAP存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组术中相关情况比较

与A组比较：1)P<0.05

表2 两组血流动力学指标在不同时间点的比较

与A组比较：1)P<0.05；与T1时间点比较：2)P<0.05

2.3两组恢复期相关情况比较 两组自主呼吸恢复时间、拔管时间和VAS差异均无统计学意义(P>0.05)，而SAS比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组恢复期相关情况比较

与A组比较：1)P<0.05，下表同

2.4两组恢复期不良反应发生情况比较 两组恶心呕吐、心动过缓、术后疼痛及寒战人数比较差异无统计学意义(P>0.05)，而苏醒期躁动人数和呛咳人数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组恢复期不良反应发生率比较(n,n=30)

3 讨 论

传统观点认为，通过给予足量的镇痛和镇静药物(如阿片类药物)维持一定的麻醉深度，可达到减少血流动力学波动、减少术后躁动及减轻术后切口疼痛的作用，但容易发生苏醒延迟、呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐及其他严重并发症〔4〕。中老年人是高血压的好发人群，术中血流动力学指标剧烈波动，容易造成中老年患者发生严重的心脑血管事件，而苏醒期不良反应同样给患者的安全带来了较大威胁。

右美托咪定是新型的α2 肾上腺素能受体激动剂，具有高效率性、高选择性及超强内在活性的特点，通过作用于脊髓而发挥镇痛作用，使患者的应激创伤反应明显减轻，且循环、呼吸功能不受明显影响〔5～7〕；还能通过作用于大脑蓝斑区而发挥镇静和抗焦虑的效用，使用右美托咪定的患者能够处于镇静的状态且呼吸不受到抑制，是目前唯一的可唤醒镇静药〔8～10〕。由于老年患者神经元减少或受体功能改变，导致了老年人的药代学和药效动力学明显改变，老年人的药物使用量相对年轻人明显减少，本研究表明，小剂量的右美托咪定能够使老年患者的应激反应明显降低，血流动力学指标波动幅度明显减少，而年龄小于60岁的相对年轻的患者其血流动力学指标波动幅度较大，这可能与右美托咪定用量较小有关。虽然使用了相同剂量的右美托咪定，但为满足手术要求且维持患者相关情况的稳定，年轻患者的丙泊酚及瑞芬太尼使用量明显高于老年患者。本研究表明使用小剂量右美托咪定在不影响老年患者呼吸功能前提下，能够为老年患者提供更好的镇静作用。此外，使用小剂量右美托咪定显著减少了老年患者相关不良反应的发生，而对于非老年患者来说剂量可能相对偏低。

综上所述，和年轻患者相比，静脉泵注小剂量右美托咪定(麻醉诱导前0.3 μg/kg连续静脉泵注，麻醉维持期0.2 μg·kg-1·h-1)可以显著降低合并高血压的老年甲状腺手术患者血流动力学波动，麻醉药物使用量较少且不影响苏醒时间，不良反应少，而合并高血压的非老年甲状腺手术患者应适当调整药物用量。