论基本医疗保障体系一体化趋势下弱化个人账户问题

摘 要：在基本医疗保障体系亟待一体化改革的趋势下，城镇职工基本医疗保险个人账户的存在违背了构建新体系对覆盖范围普惠性、医疗费用负担公平性、基本医疗服务均等化的需求，增加了整合城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的难度。基于以上背景，本文论证了应采取渐进的方式逐步弱化个人账户的措施，兼顾既得利益，通过开展门诊统筹、家庭互助共济与购买补充性商业健康保险对个人账户沉淀基金进行分流，伴随着个人账户将被逐步弱化直至自行消亡，为城职医保与城乡居民医保的整合铺平了道路。

关键词：基本医疗保障体系 城镇职工基本医疗保险 个人账户

一、引言

在2009年新一轮医改启动之际，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》针对基本医疗保障体系提出“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”的要求。这意味着未来要逐渐实现基本医疗保障体系的一体化，缩小在不同地区、不同人群之间基本医疗待遇的差异。然而现行基本医疗保障体系碎片化严重，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险呈各自运作、分头管理的割裂状态。这种状态所带来效率低下、公平性缺失及制度可持续性差等问题已是不容忽视，不仅拉低参保人的保障水平，而且不利于构建和谐社会。

目前，我国大部分地区已经或正在将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。而在进一步整合城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险时，却面临着诸多难题。两者在资金来源、统筹待遇等方面均存在较大差异，这些差异的根源主要是城镇职工基本医疗保险采用“统账结合”的基金模式，即同时设立统筹账户和个人账户，而城乡居民基本医疗保险未设个人账户。因而，从制度整合的角度出发，要统一不同制度之间的基金模式，取消个人账户势在必行。

二、研究概况

目前为止，关于个人账户的研究集中于对其制度及运行机制进行微观和中观层面的评估。一部分学者（申曙光，2011；曾益，2012；李克婷，2017；初可佳，2015）通过实证分析的方法，建立了一套以 “公平”、“效率”、“可持续性”等为核心指标的评价体系。一般这些指标体系较为复杂、难以测量，或因制度碎片化等因素，即使运用于具体制度评估，也要先对原始数据进行处理，很难运用到个人账户的具体实践中。另一部分学者（穆辰，2015；金维刚，2015；夏艳清，2014；范玉改，2017；薛新东，2007）通过规范分析的方法，按照“功能和成效” 的思路，一方面肯定了个人账户在克服传统的公费医疗和劳保医疗制度不足上发挥了重要作用，方便参保人购药及支付门诊医疗费用，增强参保人的医疗费用节约意识，实现纵向积累；另一方面，重点剖析了个人账户运行中存在于共济性、支付性、约束性、积累性的问题，如属权不清、管理混乱，基金结余率高、滥用现象频出。还有部分研究（王保真，2016；熊先军，2014）则侧重于分析个人账户制度中观层面的问题，如建立个人账户的机会不均等，缺乏共济性并削弱了统筹部分的保障功能。

针对以上研究所指出问题的解决方案或缓解措施，基本上都是缺乏全局性、前瞻性、战略性的考量，甚至还会深化现行基本医疗保障体系的碎片化程度。目前对整合城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的探索还很少，相关研究也十分匮乏。本文将从构建基本医疗保障体系一体化出发，阐明个人账户的存在所带来的改革阻力，总结逐渐弱化个人账户的策略。

三、个人账户阻碍了基本医疗保障体系一体化目标的实现

在党的十九大报告中所阐述的人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾在社会医疗保障领域表现的尤其明显，基本医疗保障制度分割導致了群体利益失衡。因此，构建相对统一、覆盖全体国民的社会医疗保险制度成为当务之急。基本医疗保障体系一体化作为社会医疗保险的一种制度安排，应以每个人都能公平地享有基本医疗保障为目标，提高全体国民健康水平为主旨，具有筹资水平公平化、支付服务集中化等特点，以解决现行医疗保障体系碎片化的问题。基于以上性质，基本医疗保障制度一体化应满足覆盖范围达到普惠性、筹资与医疗费用的负担达到公平性、医疗服务与保障水平的利用达到均等化，而个人账户的存在使现行的基本医疗保险制度无法满足以上要求。

1998年，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的规定，以体现基本医疗保障的公平性和共济性、控制医疗费用过快增长为目的，建立了实行统账结合基金模式的城镇职工基本医疗保险制度，从此正式将个人账户引入到我国的基本医疗保障体系中。在现行政策中，统筹账户基金负担门诊慢性病与住院起付金以上的医疗费用，个人账户基金负担普通门诊治疗与住院起付金以下的医疗费用，显然，个人账户对参保人员起到一种补贴的作用。

（一）个人账户的覆盖范围远达不到基本医疗保障普惠性要求

基本医疗保障体系一体化不再是简单的将所有国民都纳入其覆盖范围，更注重让每个人都能公平地享有基本医疗保障。跟据城镇职工基本医疗保险制度规定，个人账户的覆盖范围仅局限于城镇所有用人单位 （包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位） 的职工及退休人员。另外，虽然《决定》规定城镇职工基本医疗保险采用统账结合的基金模式，但实际运行过程中，灵活就业人员、困难企业职工以及破产企业的退休人员等，很难按照规定的标准参保缴费。甚至有些地区就明确规定，职工可以据个人经济承受能力，自主参加统账结合的医疗保险或仅参加统筹账户而不建立个人账户。这里覆盖率特指该医保制度的参保人数占公民总数的比例，根据公式计算并比较城镇职工基本医疗保险制度和现行基本医疗保障体系的覆盖率：

制度覆盖率 = 参保人数/总人口数 （1）

自1994年城镇职工基本医疗保险制度试点以来，参保人数由400. 3万人增长到2015年的36424.3万人，城职医保参保人数占总人口的比例从1994年的0.33%持续上升到2015年的26.5%；相比之下，远不及基本医疗保障体系97.2%（2015）的覆盖率。基本医疗保障体系下拥有个人账户的参保人不到30%，究其原因，主要是个人账户的服务对象是城镇职工及退休人员，将城乡居民排除在制度之外。现行基本医疗保障体系无法公平地提供建立个人账户的机会，而未建立个人账户的参保人，只能完全由个人负担其门诊费用。为实现普惠性目标，应做到制度的准入公平，可以将参保机会只与国民身份相联系。

（二）个人账户违背了参保人对基本医疗费用负担公平性要求

基本医疗保障体系一体化应达到医疗费用负担的公平性，即低收入水平家庭对医疗费用实际支出占总支出的比值应与高收入家庭的一样，甚至更低，从而实现在不同收入水平人群之间的风险分摊。就现行基本医疗保障制度的筹资来看，城乡居民基本医疗保险的资金主要来自个人缴纳和财政补贴，城镇职工基本医疗保险的资金主要来自个人和单位缴纳。由于前者的参保对象以非就业的城乡居民为主，不仅个人缴费能力较差，且财政补贴无法追平城乡居民与城镇职工在个人缴费水平上的差距。就基本医疗保障制度的待遇来看，城乡居民基本医疗保险的参保人所获得的报销金额占全部医疗费用的比例依旧低于城镇职工基本医疗保险。于是城乡居民基本医疗保险参保人实际支付的医疗费用占其全部医疗费用的比例高于城镇职工医疗保险，在前者参保人的收入水平普遍低于后者参保人的背景下，不同收入水平的参保人在对医疗费用负担上的差异有违公平性要求。造成这一差异的主要原因是城镇职工基本医疗保险统筹补偿比例相对较高，以及个人账户的补贴作用不容小觑。

另外，《决定》指出，职工个人缴纳的基本医疗保险费将全部纳入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹账户基金、一部分纳入个人账户，其中纳入个人账户的比例一般占单位缴纳的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素决定。在各地的执行实践中，这两种筹资来源虽然有制度上的刚性保障，但具体划入的比例及额度因为经济发展水平的不同会产生一定的差距。经济欠发达地区单位普遍效益不好，参保人员平均工资较低，划入个人账户资金相对较少，如此，进一步增大在不同收入水平的参保人之间对医疗费用负担的差距。为达到公平性的要求，应使每个参保人的补偿待遇整齐划一，可以参照现行城乡居民基本医疗保险的补偿标准，逐步走向统一。

（三）个人账户下的无序就医违背基本医疗服务均等化要求

基本医疗保障体系一体化要求实现每个人能够机会均等地获得相同质量的基本医疗资源和服务，即不同经济状况的参保人，只要具有同等的基本医疗需求，就能获得相同质量的基本医疗资源和服务。然而，个人账户持有人在缺少限制其就医选择的政策及管理手段的情况下，选择门诊就医时呈现不受引导和约束的状态，加之二级及二级以上医院的医疗服务质量优于基层医疗机构，直接导致了个人账户持有人向二级及以上医院集中。同时，城市参保人在地理位置等方面比农村参保人到大医院就医更便利，持有个人账户的城镇职工基本医疗保险参保人比城乡居民基本医疗保险参保人更容易获得优质的医疗服务。

相比门可罗雀的基层医疗机构，二、三级医院门庭若市，这不仅弱化了基层医疗机构的服务能力，还抬高二、三级医院的医疗费用，将尤其是城乡居民基本医疗保险参保人置于“看病难、看病贵”的困境，减少城乡居民获得同等质量的基本医疗资源和服务的机会。由于个人账户的私人属性和制度落后，造成无序就医、特别是盲目趋向二级及以上医院的现象，导致医疗资源极大的浪费。为了实现基本医疗保障制度下每个参保人拥有同等机会获得同等质量的基本医疗资源，可以制定差别化的支付政策，将医疗费用报销比例与就诊方式挂钩，设立门诊统筹，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序。

四、逐渐弱化个人账户

城镇职工基本医疗保险制度已经有20年历史，覆盖了3.6亿城镇职工，其中绝大多数参保人都拥有个人账户，且相当数量的个人账户存在基金沉淀现象。顯然，立即取消个人账户，难免的会引起个人账户积累较多的人群（以年轻、健康为主）不满和反对。更重要的是，现行城镇职工基本医疗保险制度尚未设立可以承担门诊费用的门诊统筹，若取消个人账户的同时，没有门诊统筹的跟进，将意味着城镇职工基本医疗保险参保人待遇下降、福利缩减，而这种降低福利的改革很难为社会所接受。基于以上分析，推进基本医疗保障体系一体化改革，需要在制度平稳运行基础上，兼顾既得利益、避免社会矛盾，不断增强门诊统筹，采取渐进的方式弱化个人账户。

（一）开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹

门诊统筹是指将门诊的补偿费用集中起来，由基本医疗保险门诊统筹基金统一对门诊医疗费用进行补偿支付。相比个人账户，其优点在于能够提高城镇职工基本医疗保险的互助共济性，目前，国内少数城市已经试点，但各地政策略有出入。2016年，在多个中央政府印发的纲领性文件中都提到过“改进职工个人账户，开展门诊费用统筹”，这意味着门诊统筹是个人账户改革的重要方向。

与城乡居民基本医疗保险相比，城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的难度更大，首当其冲的是解决在不增加职工参保人和用人单位负担的前提下筹措门诊统筹基金。现行统账结合的基金模式中，个人账户内的基金约占整个城职医保基金的一半，根据对基本医疗保险重点保障住院、大病的定位，城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金完全可以通过改造个人账户获取，而不必再对统筹基金另行分割。具体而言，在开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹的同时，暂时保留个人账户，个人账户基金依旧来自参保职工个人和用人单位按原有比例缴纳，只是从个人账户中提取适当比例的基金用于构建门诊统筹基金。在开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹初期，筹资标准应尽量与城乡居民基本医疗保险门诊统筹的筹资标准靠近，并统一管理。这种门诊统筹筹资模式虽弱化了个人账户，但将个人账户作为门诊统筹补偿的补充而保留下来，很大程度减少了改革的阻力，随着门诊统筹的筹资与待遇水平逐渐提高，最终会完全取代个人账户。

考虑到医疗卫生体制改革正在建立符合国情的分级诊疗制度，可以将“分流人群”的理念融入门诊统筹制度设计中，使开展城职医保门诊统筹政策与基层首诊、双向转诊制度相配合，通过支付政策将一般多发病、常见病人分流到基层医疗机构就诊，充分利用基层医疗资源，节约医疗费用。针对基层医疗机构缺失或不具备首诊条件的地区，可以将首诊的范围放宽到二级医院。开展城职医保门诊统筹初期，筹资水平较低，可以只为基本的医疗服务项目和药品提供报销，随着门诊统筹筹资水平提高，应完善门诊大病政策。

（二）放宽个人账户基金的使用范围

在逐步弱化城镇职工基本医疗保险个人账户、开展门诊统筹的过渡期中，个人账户还将存在较长一段时间。2016年底，个人账户基金累计结余己达5200亿元，占城镇职工基本医疗保险全部基金结余40%。面对个人账户居高不下的基金沉淀问题时，结合其私人属性决定的改革必须以非强迫形式为原则、其制度属性决定的使用基金必须以提高参保人医疗权益为目标、其基金属性决定的制定相关政策必须以社会效益最大化为指向。为提高个人账户持有人配合改革的积极性，鼓励合理消费，建议在开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹的前提下，引导个人账户结余向家庭共济、商业健康保险发展，开发个人账户的共济性。

当前，大多数地区的个人账户基金局限于参保职工个人所用，无法在家庭成员之间分散医疗风险。如此以来，不仅削弱了城职医保的互助共济性，还増加了保险欺诈发生的可能性。推行家庭账户，使城镇职工基本医疗保险个人账户累积余额不仅可以支付个人符合规定的医疗费用，还能支付包括配偶、子女、父母等直系亲属符合规定的医疗费用，形成家庭成员共有，减轻整个家庭的医疗费用负担。使用个人账户基金购买商业健康保险，应注意明确其作为补充性保险的定位。补充商业健康保险主要针对城镇职工基本医疗保险起付线以下部分、封顶线以上部分、起付线到封顶线之间由参保人个人负担的部分进行补偿，可以降低参保人实际医疗费用负担。

自2009年开始，新疆、广东、广西、江苏、浙江等地区先后出台相关政策，如江苏镇江将个人账户发展成家庭账户，广东湛江允许用个人账户购买商业健康保险，这些先行经验为在全国范围内的放宽个人账户基金使用范围提供了很好的参考。政策从充分挖掘、延伸与用活个人账户基金出发，起到合理弱化个人账户的作用。由人社部公布的数据显示，随着这些政策的逐步推广，近几年个人账户基金结余在当年城职医保全部基金结余中的占比逐步下降，已从 2004 年的 42% 下降到2014年的38.9%。

（三）兼顾各年龄段参保人享有城镇职工基本医疗保险的权益

在基本医疗保障体系一体化后，虽然城镇职工基本医疗保险个人账户走向消亡，但参保职工依然需要缴纳保费。这不仅为了实现新体系下医疗费用负担的公平性，更是便于基本医疗保险支付随着参保人的迁移而转移接续。参保人在缴费年度之内迁移，可在迁移后的居住地重新登记，轻易实现基本医疗保险关系的转移接续。由此，不再为过渡期内新参保的城镇职工设立个人账户，参保人与用人单位按城乡居民基本医疗保险门诊统筹的筹资标准建立门诊统筹基金。

在过渡期内，参加城镇职工基本医疗保险的退休人员以及45岁以上的参保人要面临建立门诊统筹账户和增加医疗费用开支的双重压力。为了补偿中老年参保人在过渡期内因个人账户弱化而增加的医疗费用支出，除了开展门诊统筹外，还可以进一步降低统筹账户起付标准，提高封顶标准，降低其门诊大病与住院的自付比例等，避免增加其经济负担。

五、结束语

随着医学技术进步和人口老龄化、疾病低龄化问题的日益突出，基本医疗保险的负担只会越来越重。从长远来看，实现基本医疗保障体系一体化，利于完善我国多层次医疗保险制度，现行碎片化的基本医疗保障体系中存在的医疗费用负担不均、医疗资源浪费、保障水平参差等诸多问题，都会伴随新体系的建立自动消解，实现“人人都能公平地享有基本医疗保障”的目标。基本医疗保障体系进行一体化改革势在必行，个人账户作为横亘在城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险整合之路上的最大障碍，面临被取消的命运。采用渐进的方式对个人账户逐步弱化，一方面，针对不同阶段的城职医保参保人实行“新人新办法、老人老办法”，及时对“中人”进行补偿；另一方面，用建立统筹账户和放宽基金使用范围的方式对个人账户的“沉淀基金”进行分流。简而言之，在制度平稳运行基础上，兼顾既得利益、巩固统筹账户。

参考文献：

[1]王宗凡.渐进调整和改革医保个人账户[J].中国社会保障，2015（04）：79-81.

[2]申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014（01）：52-58.

[3]冯毅.城镇职工医疗保险门诊统筹筹资模式选择分析[J].中国卫生经济，2015（04）：20-21.

[4]2016年度人力資源和社会保障事业发展统计公报[R].人力资源社会保障部，2017（05）.

作者简介：李昕梦（1991—），女，山东临沂人，山东财经大学保险学院研究生，研究方向：养老基金风险管理。