取消居民医保个人账户，看病会不会越来越难

老九论财经

最近，国家医保局宣布将在两年内取消居民医保个人账户，此举引发广泛关注。由于我国的医保体系略显复杂，所以很多人不明白这一改革对自己到底意味着什么。

这次改革的文件出处是《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，其中提到，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”

要理解这份通知到底是什么意思，首先需要弄清楚我国的医保体系。我国的基本医保主要分为三大类：一是城镇职工医疗保险，主要针对上班的职工和退休人员，这部分人大概共有3.2亿；二是城镇居民医疗保险，主要针对城镇没有工作的成年人及未成年人等；三是新型农村合作医疗保险（新农合），主要针对农村居民。最近几年，后两者，也就是城镇居民医保和新农合逐渐整合为城乡居民医保，覆盖人口大约10.3亿。

这一次医保局取消个人账户只针对城乡居民医保，涉及的主要包括农民及城镇没有工作的人群，城镇职工医保不在此次改革之列。也就是说，退休人员和目前还在上班的职工不受此次改革的影响，其医保个人账户暂时不会取消。

弄清楚我国的医保体系之后，下一步需要理解的就是何为个人账户。和我国的养老保险类似，我国的医保也分个人账户和统筹账户。统筹账户由政府统一支配使用，个人账户则由参保人自己掌握，主要用于支付日常门诊小病的费用，如果患大病或者医疗费用超过一定金额，则通过统筹账户来报销。

从我国的医保体系来看，我国的城镇居民医保从2007年开始已经不再设个人账户，只有城镇职工和部分新农合参保人员还有个人账户。这一次取消城乡居民医保个人账户，更准确地说其实是取消新农合医保的个人账户。按照有关方面的承诺，个人账户取消之后，医保待遇不会下降。

如果只是针对新农合，看起来似乎并没有太大的影响，但事实并非如此。这次改革只是我国医保体系全面改革的开始。医保体系改革遵循的是“先易后难”的策略。到2020年，在城乡居民医保改革到位之后，下一步改革的就是城镇职工医保，到时候将对更多人产生影响。2019年6月初，国务院发布《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，其中就已经提到“制定改进职工医保个人账户政策文件”。

为什么我国医保体系里的个人账户需要取消呢？首先，是因为个人账户有很多不足之处。作为保险资金的一部分，个人账户中的资金只能由参保人本人及其部分家属使用，不能进入整个医保体系的大池子，被更多有需要的人使用，所以，个人账户中的资金就失去了医保共济的功能。这是个人账户最大的弊端。

取消城乡居民医保的个人账户压力相对较小，因为这部分医保参保人员的个人缴费不多，主要依靠财政补助，所以将个人账户全部纳入统筹基金并没有太大争议和阻力。但城镇职工的医保与此不同。城镇职工医保的费用由用人单位和职工共同缴纳，并不享受政府补贴，如果取消个人账户，意味着参保人个人账户中的资金要被强制上缴。这样做可能会遭遇较大阻力，或者使职工缴纳医保的积极性下降。

和城乡居民医保不同的是，城镇职工医保个人账户中的资金相对较多。一般来说，个人缴纳工资的2%进入个人账户；单位共缴纳8%，其中6%进入统筹账户，2%进入个人账户。也就是说，个人账户中的资金大约为工资的4%，这是一笔不小的数目。

虽然大多数城市规定医保个人账户里的资金只能用于看病买药，在使用上有一些限制，但即便如此，在很多人看来，这笔钱在心理上还是归自己所有。即使只能用于买药，最终还是用在自己身上，总好过被强迫纳入统筹账户。而且，很多地方个人账户的资金还可以通过各种办法套现，部分城市的个人账户使用甚至没有任何限制。比如北京，医保个人账户里的资金可以随意取用。所以，一旦将来个人账户取消，会对很多人造成不小的冲击，因为这意味着每年要损失几千甚至上万元。如果这样，还不如用这笔钱去为自己购买商业医疗保险。

医保改革之所以要取消个人账户，更深层次的原因在于医保基金的开支压力越来越大，需要想办法开源节流。虽然目前我国的医保基金尚有结余，但从开支的速度来看不具有可持续性。2018年我国城镇职工医保基金的收入增长了8.7%，而支出增长了11.5%；城乡居民医保基金的收入增长了27%，支出增长了29%。两大类医保基金的支出都高于收入。尤其是随着中国逐步进入老龄化社会，支出大于收入可能将成为常态。按照这样的发展趋势，医保基金出现亏空只是迟早的问题。

我国医保的覆盖面已经很高，截至2018年底，参保人数已达到13.44亿人，通过增加参保人数来提升收入已经没有空间。为了减轻企业负担，最近我国的社保缴费率都在下降，因而收入总量难以提升。唯有通过结构性改革，才能有效改善医保基金收入狀况。在这样的背景下，医保改革才指向了个人账户。如果大量沉淀的个人账户资金能够被有效盘活，将可以极大缓解医保基金的压力。

对于面临资金压力的医保基金，在推进收入端改革的同时，成本端的改革也在同步进行。最近两年，国内医院已经开始了大规模的医保控费。在医保基金亏空的压力之下，打击过度医疗当然势在必行，但是也不能因此使患者正常的医疗需求得不到满足。诺贝尔经济学奖得主罗伯特·福格尔曾说：“在医疗保健上的开支不断提高并不是灾难，而是我们这个社会明显进步的标志。”

（摘自《三联生活周刊》2019年6月11日，大浪淘沙荐）