血栓弹力图对足月妊娠产妇产前及产后凝血功能的评估

曹 倩，张荣芳，晁艳艳（中国人民解放军第三七一中心医院检验科，河南新乡453000）

正常妊娠妇女凝血功能呈现生理性高凝状态[1]。适度高凝有利于胎盘剥离面形成血栓[2]，减少产后出血，对产妇起生理性保护作用，但是过强的高凝容易导致产妇发生弥散性血管内凝血（DIC）和栓塞的高危风险[3]，危及产妇生命。产前及产后监测凝血功能状态，有利于临床预防产妇出血性疾病，避免形成纤维蛋白凝块或血栓，以及发生DIC。凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D⁃二聚体（D⁃D）是监测足月妊娠产妇凝血功能的常规指标，但仅能反映离体血浆某一阶段的凝血过程[4]，不能反映血小板和纤溶系统的活性变化。血栓弹力图（TEG）是对凝血因子启动、纤维蛋白织网、血小板黏附聚集及纤溶过程的动态监测[5]，可以综合反映凝血因子活性、血小板功能和纤维蛋白溶解过程等情况，提供患者真实的凝血全貌信息[6]，为临床医生提供更可靠的诊断依据，及早干预高危产妇，预防产妇在分娩过程中或产后发生大出血。

本研究通过对本院收诊的300例足月妊娠产妇和300例健康非妊娠妇女进行常规凝血功能检测及TEG检测，旨在探讨足月妊娠产妇临产前及产后的凝血功能状态，以便为临床提供更为特异的判断指标，利于临床医生更有针对性地对高危孕妇进行药物预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2016年8月至2017年8月收诊的300例足月妊娠产妇（妊娠组）和300例健康非妊娠妇女（非妊娠组）的临床相关数据。妊娠组产妇年龄 21～38 岁，平均（27.04±5.59）岁，心、肝、肾功能正常，无其他并发症。非妊娠组非妊娠妇女年龄22～40岁，平均（27.17±5.53）岁，心、肝、肾功能正常，无凝血机制异常及血液系统疾病。2组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 全自动血凝仪（ACL7000、美国贝克曼库尔特公司）；TEG分析仪（CFMS LEPU⁃8800、北京乐普医疗有限责任公司）。TEG试剂包括生理盐水，高岭土（0.3 mg∕mL），CaCl2（0.2 mol∕L）；配套的普通测试杯。

1.2.2 常规凝血检测方法 抽取受检者静脉血后，将109 mmol∕L枸橼酸钠与全血按1∶9的比例混合，立即颠倒混匀，充分抗凝。取抗凝血3 mL以3 000 r∕min离心15 min，收集血浆，采用全自动血凝仪分别检测2组的 PT、APTT、TT、FIB、D⁃D 水平。

1.2.3 TEG检测方法 采用TEG分析仪，取1 mL枸橼酸钠抗凝全血标本至试剂瓶内，混匀静置4 min激活血液后，取340 μL移至已加入 20 μL CaCl2的普通杯中，选定测试类型为“CK⁃Citrated kaolin”，开始检测。检测指标包括 R、K 值，Angle角，MA、CI、EPL、LY30 值。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，组间比较采用t检验；采用Pearson进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组常规凝血检测结果比较 妊娠组产妇PT、APTT、TT水平较非妊娠组明显缩短，FIB、D⁃D水平较非妊娠组明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组TEG检测结果比较 妊娠组R、K值较非妊娠组显著缩短，Angle角及MA、CI值较非妊娠组显著增大，EPL、LY30值较非妊娠组显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 妊娠组产妇TEG指标与凝血功能指标相关性分析 R值分别于PT、APTT水平呈正相关[相关系数（r）=0.581、0.530，P=0.02、0.03]；K 值与 APTT 水平呈负相关（r=-0.412，P=0.02），与FIB水平呈正相关（r=0.641，P=0.02）；Angle角与 FIB、D⁃D 水平呈正相关（r=0.723、0.542，P=0.01、0.03）；MA 值与 FIB 水平呈正相关（r=0.634，P=0.01）。

2.4 妊娠组产妇产后不同时间与非妊娠组TEG检测结果比较 妊娠组产妇产后24、48 h，R、K值，Angle角，MA、CI、EPL、LY30值与非妊娠组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。妊娠组产后 72、96 h，TEG 各指标与非妊娠组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 2组常规凝血检测结果比较（±s）

表1 2组常规凝血检测结果比较（±s）

注：-表示无此项

组别妊娠组非妊娠组300 300 n t P D⁃D（ug∕mL）0.42±0.30 0.24±0.21 2.68 0.010--PT（s）9.83±1.38 11.89±0.95 5.86 0.000 APTT（s）26.71±2.61 30.21±3.02 4.21 0.000 TT（s）12.20±2.07 15.14±2.66 3.25 0.002 FIB（g∕L）4.69±1.21 3.16±0.80 3.44 0.001

表2 2组TEG检测结果比较（±s）

表2 2组TEG检测结果比较（±s）

注：-表示无此项

组别妊娠组非妊娠组300 300 n t P LY30（％）1.32±0.89 0.48±0.61 4.56 0.000--R（min）4.48±1.38 5.92±0.89 15.05 0.000 K（min）1.31±0.33 1.91±0.34 21.60 0.000 Angle（°）71.05±3.81 63.10±3.88 25.30 0.000 MA（mm）67.95±5.58 60.60±4.29 18.09 0.000 CI 2.50±1.27-0.15±1.02 28.30 0.000 EPL（％）1.55±0.71 0.64±0.52 5.12 0.000

表3 妊娠组产妇产后不同时间与非妊娠组TEG检测结果比较（±s）

表3 妊娠组产妇产后不同时间与非妊娠组TEG检测结果比较（±s）

注：与非妊娠组比较，aP＜0.05

组别非妊娠组妊娠组产后24 h产后48 h产后72 h产后96 h LY30（％）0.48±0.61 1.32±0.89 1.08±0.36a 0.84±0.22a 0.49±0.22 0.45±0.33 n 300 300 300 300 300 300 R（min）5.92±0.89 4.48±1.38 4.91±1.51a 5.22±1.52a 5.93±1.02 5.90±0.90 K（min）1.91±0.34 1.31±0.33 1.60±0.49a 1.70±0.48a 1.88±0.37 1.92±0.36 Angle（°）63.10±3.88 71.05±3.81 68.85±5.96a 66.45±6.17a 62.76±3.88 62.78±4.10 MA（mm）60.60±4.29 67.95±5.58 65.81±6.72a 63.71±6.19a 61.16±4.25 60.00±4.16 CI-0.15±1.02 2.50±1.27 2.10±3.81a 1.32±1.95a-0.08±1.34-0.27±1.07 EPL（％）0.64±0.52 1.55±0.71 1.13±0.38a 0.87±0.25a 0.59±0.22 0.61±0.19

3 讨 论

临产孕妇机体呈高凝状态，凝血功能增强、抗凝及纤溶功能减弱，这种状态有利于快速、有效止血，但同时又易形成血栓和发生产科并发症[1]。在孕妇生产时出现的一些异常情况，如胎盘早剥、羊水栓塞、高渗盐水引产、胎盘残留、宫内感染等[2]，会导致组织损伤，组织凝血活酶类促凝物进入母血，引起DIC，消耗大量凝血因子，同时血小板减低使凝血功能障碍，出血倾向增加。在产妇分娩过程中有异常出血时，应引起高度重视，及时排除DIC的可能[3]。

本研究结果显示，妊娠组足月妊娠产妇凝血功能增强，PT、APTT、TT 水平较非妊娠组明显缩短，FIB、D⁃D水平较非妊娠组明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这是因为妊娠期孕妇大部分凝血因子包括vWF、FⅦ、FⅧ和FⅨ进行性升高，抗凝因子如S蛋白下降，血浆纤维蛋白原的含量增加，纤溶酶原激活物活性下降而其抑制物水平升高[4]。足月妊娠产妇容易出现纤溶增强，出现出血性疾病导致DIC，但D⁃D水平仅能反映纤维蛋白原部分溶解状态，不能全面反映血液完整的凝固状态，缺少对血小板功能的监测，因此常规凝血功能检测存在一定的局限性[5]。

TEG检测能够评估凝血全貌，综合诊断患者高凝、低凝状态，准确诊断患者的凝血异常类型，鉴别凝血因子缺乏、血小板功能不良、纤溶亢进等[6]。本研究结果显示，妊娠组R、K值显著低于非妊娠组，Angle角及MA、CI值显著高于非妊娠组，差异均有统计学意义（P＜0.05），TEG结果显示，足月妊娠产妇凝血功能呈高凝状态倾向。本研究结果显示，妊娠组EPL、LY30值与非妊娠组比较显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示足月妊娠产妇纤溶活性增强。由于妊娠期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，容易引起纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，可导致纤维蛋白过早、过度破坏或纤维蛋白原等凝血因子大量降解并引起出血[7]。因此在产前及分娩过程中，及时动态监测EPL、LY30值，可区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC。

TEG指标中R值反映凝血因子活性，代表参加凝血启动过程的凝血因子综合作用。K值、Angle角主要反映纤维蛋白原功能，代表血块形成的速率。MA值主要受纤维蛋白及血小板质量数量影响[5]。本研究结果发现，R值分别与PT、APTT水平有关，K值与APTT、FIB水平有关，Angle角与FIB、D⁃D水平有关，MA值与FIB水平有关。由此说明，足月妊娠产妇TEG指标与常规凝血功能指标存在一定相关性[8]。

血栓和产后出血是分娩期严重的并发症，产妇一旦发生，预后严重[9]。本研究结果显示，妊娠组产妇在产后 72 h，R、K 值，Angle角，MA、CI值与非妊娠组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），凝血功能趋于正常。孕妇产后凝血功能处于亢进增强阶段，是血栓发生的高危人群，同时任何原发或继发性的凝血功能障碍均能造成产后大出血[10]。TEG可有效地监测产后凝血及纤溶功能，在突发纤溶时，TEG可显示纤溶的强度和速度，对产妇产后凝血状态进行评估，预防和诊断血栓及产后出血[11]。

综上所述，TEG能对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面的检测，能够完整表达凝血过程中各部分之间的作用及相互关系，提示真实的凝血情况[12]，对孕妇产前、产中及产后凝血功能的评估具有重要的临床指导作用。及时动态监测TEG各项指标，可早期发现产妇凝血及纤溶状态的改变，快速识别纤溶亢进[13]，为难以控制的产后出血提供抗纤溶治疗的参考，对减少产科意外的发生，保护母婴安全具有重要意义[14]。