硝普钠联合米力农治疗新生儿持续性肺动脉高压疗效研究*

周瑶，胡志希，唐毅，周拥志（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药高等专科学校，湖南株洲412012；.湖南中医药大学第三附属医院，湖南株洲412008）

新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是由于出生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压明显超出体循环动脉压，无法顺利转换为正常的新生儿循环，从而导致心房及（或）动脉导管水平血液的右向左分流，使患儿出现严重的低氧血症等一系列症状的临床综合征[1]。该病多见于足月儿或过期产儿，早产儿少见，是新生儿早期危重症之一，发生率为0.19％，并且PPHN死亡率亦极高，在临床诊疗过程中非常容易出现误诊、漏诊[2]。本院新生儿重症监护病房（NICU）经过多年的临床积累，不断总结经验教训，目前采用雾化吸入硝普钠联合静脉泵入米力农治疗PPHN的治疗方案，显示出了较为满意的疗效，现报道如下。

l 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月至2017年12月湖南中医药大学第三附属医院NICU收治诊断为PPHN的患儿40例，其中男24例，女16例；过期产儿13例，足月儿 27例；胎龄（40.7±1.2）周；出生体重（3 251.4±483.9）g；患儿出生年龄（5.12±2.8）d；缺氧缺血性脑病8例，胎粪吸入综合征13例，新生儿肺炎10例，呼吸窘迫综合征7例，先天性心脏病2例。所有患儿经彩色多普勒超声心动图检查后明确诊断，证实全部存在持续性肺动脉高压，主要临床表现为发绀、呼吸急促、烦躁等，均符合《新生儿呼吸系统疾病学》[3]中关于PPHN的诊断标准。将40例患儿分为治疗和对照组，各20例。2组PPHN患儿在性别、胎龄、出生体重、出生年龄、原发疾病等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在对PPHN患儿原发性疾病进行积极治疗并及时给予相关对症处理的同时，对照组微量静脉泵予米力农注射液（鲁南贝特制药有限公司，批号151711111），剂量0.5 μg∕（min·kg），连续给药3 d；治疗组在对照组的基础上加用硝普钠（浙江佐力药业股份有限公司，批号：151003）每次 20 μg∕kg+生理盐水 20 mL氧喷雾化吸入治疗，喷雾速率约0.4 mL∕min，每天2次，连用5 d。氧喷雾化吸入器为欧姆龙OmronNE⁃C29，由广州市凯国医疗科技有限公司供应。

1.2.2 观察指标 主要观察患儿的临床表现、心率（HR）、呼吸（R）、血压（BP，包括收缩压和舒张压）、血氧饱和度（SaO2）、超声心动图肺动脉收缩压（PASP）、平均肺动脉压（MPAP）及左室射血分数（LVEF）指标。上述指标全部采用西门子心电监测仪进行监测并及时详细地予以记录；超声心动图采用东芝SSA⁃790A型全数字化彩色多普勒超声波诊断仪进行检测，探头频率为7.0 MHz，对比三尖瓣反流速度在治疗前后变化情况，再根据简化的泊努力方程式计算出PASP、MPAP及LVEF。全程监测患儿用药后的不良反应。

1.2.3 疗效标准 PPHN的疗效标准以《新生儿呼吸系统疾病学》[3]为依据。（1）显效：经治疗低氧血症得以纠正，血气检查正常或基本正常，无生命危险，常规出院或出院恢复；（2）有效：经治疗症状有所好转，但低氧血症仍存在，需继续住院观察、治疗；（3）无效：病情恶化乃至死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）∕总例数×100％。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患儿治疗前后心电监测各项指标比较 治疗前，2组患儿心电监测各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而治疗后2组患儿心电监测各项指标均较治疗前改善，且治疗组较对照组改善明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患儿治疗前后心电监测各项指标比较（±s）

表1 2组患儿治疗前后心电监测各项指标比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别治疗组n R 20对照组20时间治疗前治疗后治疗前治疗后HR（次∕分）148±10 125±11ab 150±5 139±7a（次∕分）55±7 32±6ab 53±9 43±7a收缩压（mm Hg）65.58±3.51 82.79±4.35ab 64.27±3.26 70.12±4.55a舒张压（mm Hg）46.15±3.38 66.47±2.97ab 47.11±3.14 52.44±2.86a SaO2（％）64.88±7.22 93.61±2.91ab 64.55±6.99 82.38±3.05a

2.2 2组患儿治疗前后超声心动图监测各项指标比较 治疗前，2组患儿超声心动图监测各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而治疗后2组患儿超声心动图监测各项指标均较治疗前改善，且治疗组较对照组改善明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患儿治疗前后超声心动图监测各项指标比较（±s）

表2 2组患儿治疗前后超声心动图监测各项指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别n LVEF（％）时间PASP（mm Hg）MPAP（mm Hg）治疗组20对照组60.11±4.51 72.20±2.05ab 61.02±4.36 64.19±1.85a 20治疗前治疗后治疗前治疗后60.27±5.11 28.32±1.85ab 61.14±4.88 39.25±2.31a 17.16±1.21 8.35±0.30ab 17.25±1.02 12.74±0.57a

2.3 2组患儿治疗疗效比较 治疗组患儿治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患儿治疗疗效比较

3 讨 论

PPHN常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见，常存在羊水被胎粪污染的病史。这类患儿除了出生后出现短时间窘迫症状以外，其余表现常无异常，但往往在出生后12 h内开始出现全身青紫和呼吸增快等症状，呼吸窘迫与低氧血症的严重程度之间不存在相关性，并且无呼吸暂停及三凹征伴随。PPHN患儿经高浓度氧气吸入治疗后，其全身青紫症状仍无法得到有效改善，与发绀型先天性心脏病难以鉴别而容易导致漏诊、误诊[4]。PPHN治疗的关键在于快速纠正低氧血症及酸中毒症状，阻断导致肺动脉高压持续出现的恶性循环，扩张肺血管[5]。

硝普钠是一氧化氮的标准供体，吸入一氧化氮用来治疗新生儿PPHN，首次成功出现在20世纪90年代初。此后，吸入一氧化氮治疗PPHN被不断地运用于临床，经过20多年的临床经验积累，无论是其临床应用还是基础研究均取得了非常大的成果。一氧化氮是一种活血管物质，具有扩张肺血管、抑制血小板聚集、抑制单核细胞黏附、抑制平滑肌细胞增殖等功能，NO⁃cGMP通路在PPHN的发病机制中具有非常重要的作用[6⁃7]。一氧化氮能使PPHN患儿氧合指数得到显著改善，是目前唯一具有高度选择性的肺血管扩张剂。有研究提示，吸入一氧化氮治疗PPHN后能够减少早产儿脑瘫发生率，但并无研究结果证明一氧化氮能够降低患儿死亡率[8]。米力农注射液是磷酸二酯酶抑制剂，兼具正性肌力和扩血管两大作用，其正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，诱使环磷酸腺苷的浓度在心肌细胞内不断提高，增加细胞内钙的含量，从而加强心肌收缩力并加大心排血量，而与肾上腺素b1受体或心肌细胞Na+、K+⁃ATP酶无关。米力农的扩血管作用可能是直接作用于小动脉所致，从而减轻心脏负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数[2]。有研究表明，PPHN患儿停止一氧化氮吸入治疗后，肺血管反跳性痉挛发生率非常高，但磷酸二酯酶抑制剂⁃5能通过抑制鸟氨酸环化酶活性来阻断一氧化氮供体作用途径，从而降低了停止一氧化氮治疗后有可能出现肺血管反跳性痉挛的概率[9]，因而联合应用一氧化氮和磷酸二酯酶抑制剂来治疗PPHN存在较高的临床应用价值。

本研究通过联合用药，证实氧喷雾化吸入硝普钠联合静脉泵入米力农治疗PPHN较单独使用米力农治疗可取得更为满意的疗效，治疗总有效率达90.0％，可显著改善患儿 HR、R、BP、SaO2、PASP、MPAP 及 LVEF等指标，且无严重不良反应发生，大大降低了死亡率。