中药穴位注射治疗早中期膝关节骨性关节炎的近期疗效观察及肌力分析*

曾子全，赵传喜，刘文刚（广东省第二中医院骨伤一科，广州510095）

膝关节骨性关节炎是临床上常见的骨关节病之一，好发于中老年人，发病率较高，其主要特点表现为膝关节疼痛、功能障碍，其中功能障碍主要表现为膝关节正常活动范围的减少及膝关节周围肌肉力量的下降，这是临床上患者急需解决的问题。本科在许学猛教授的带领下，通过近30年的不断探索、完善、总结，创立了具有浓厚中医药特色的“骨筋肉并重”的专科学术思想[1]，由此形成了六大特色疗法，其中之一就是中药穴位注射疗法，此法本院临床上应用于治疗膝关节骨性关节炎十余年，取得了显著的疗效。本研究使用该法治疗早中期膝关节骨性关节炎患者，并通过美国BIODEX System 4等速肌力测试系统对患者治疗前后的膝关节伸、屈肌力进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 符合美国风湿病学会（ACR）临床诊断标准，近1个月内多数时间出现膝关节疼痛，采用X射线检查膝关节内有骨赘形成，同时满足下列条件之一：（1）晨僵时间小于 30 min；（2）活动时有摩擦音；（3）年龄大于或等于45岁。

1.1.1.2 中医诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》中骨痹诊断标准，选取其中“瘀血阻滞”型，即“气滞血瘀”型，其表现为：膝部胀痛或刺痛，关节畸形，肿胀，痛处固定不移或痛点游走，夜间痛甚，局部压痛明显，或面色黧黑，舌淡紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或弦涩等；有其中一证或数证并见者。

1.1.2 纳入标准 （1）符合以上西医及中医诊断标准；（2）年龄 45～75 岁；（3）同时均为单侧膝关节发病，或者对侧膝关节症状不重。（4）患侧Kellgren⁃Lawrence X射线分级为Ⅰ～Ⅲ级，并伴疼痛病史。

1.1.3 排除标准 （1）合并膝关节感染性关节炎、类风湿关节炎等其他膝关节炎性疾病；（2）半月板撕裂伤或关节内有较大游离体；（3）合并神经系统疾病引起的膝关节疼痛；（4）合并肝肾功能不全等严重的内科疾病。

1.1.4 一般资料 依据以上的中西医诊断标准、纳入标准、排除标准，共选取2015年7月至2017年12月本科门诊就诊的早、中期单侧膝关节骨性关节炎患者80例，其中男28例，女52例；年龄45～75岁，平均（58.62±8.03）岁；平均体重（63.1±12.9）kg；平均病程（18.2±14.1）个月。患者患膝Kellgren⁃Lawrence X射线分级由2位不同的放射科医生独立阅片，如出现争议则协商解决。所有患者纳入时均取得患者同意并签署知情同意书。按随机数字表法将80例患者分为中药穴位注射组（40例）及玻璃酸钠组（40例）。中药穴位注射组患者中男13例，女 27例；平均年龄（58.13±8.13）岁；平均体重（64.2±11.8）kg；平均病程（17.6±10.5）个月。玻璃酸钠组患者中男 15例，女 25例；平均年龄（59.02±7.84）岁；平均体重（62.9±13.7）kg；平均病程（18.1±15.2）个月。2组患者在年龄、性别、体重、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 中药穴位注射组采用膝关节穴位注射舒血宁注射液治疗，玻璃酸钠组采用关节腔注射玻璃酸钠治疗。

1.2.1 中药穴位注射 舒血宁注射液2.5 mL（神威药业有限公司，批号：15081601）+利多卡因 0.5 mL（上海朝晖药业有限公司，批号：1508J08），共配置3 mL注射液（利多卡因起局部麻醉作用并可减轻中药刺激性，二者混合后无沉淀、无性状改变），吸入5 mL注射器，选取内外膝眼（患者取正坐，屈膝位，在髌韧带两侧凹陷处，内侧为内膝眼，外侧为外膝眼）、委阳穴（患者取俯卧位，在腘横纹外侧端，股二头肌腱内缘），局部常规消毒，一手持注射器，另一手中指弯曲中节背侧紧贴皮肤定位，针尖与皮肤成90°垂直快速进针，进针深度1～2 cm，注意内外膝眼注射时勿刺入关节腔，如感突破感则应退针至回抽无关节液；委阳穴注射时注意避开血管、神经。回抽无血后，将药物缓慢注入的同时可在穴位处行小幅度上下提插以使药液充分扩散至不同深度的组织。每穴均注射3 mL药液，注射完毕针口用无菌敷料粘贴，每周注射1次，5次为1个疗程。

1.2.2 玻璃酸钠关节腔注射 玻璃酸钠注射液（施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司，批号：150807025），首选髌骨内下缘∕外下缘穿刺法：患者坐位，屈膝90°，取髌骨下缘、髌韧带外侧1 cm处（外侧膝眼）、或髌骨下缘、髌韧带内侧1 cm处（内侧膝眼），局部常规消毒，平行胫骨平台，向内侧成45°进针，感穿破感后即已进入关节腔，如有积液需抽干净，回抽无血后，注入玻璃酸钠。针口用无菌敷料粘贴，并观察患者有无局部疼痛不适，无疼痛不适者嘱其活动膝关节数次，以使玻璃酸钠均匀扩散。每周注射1次，5次为1个疗程。中药穴位注射及玻璃酸钠注射均由同一位关节科医生完成。

1.2.3 疗效评定标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》中骨痹之疗效评定标准。治愈：膝关节临床症状消失，关节功能活动恢复正常；显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能明显改善；有效：疼痛有所减轻，膝关节功能有所改善；无效：疼痛肿胀无减轻，膝关节功能无改善。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）∕总例数×100％。

1.2.4 功能及疼痛改善评价 使用Western Ontario大学和McMaster大学关节炎量表（WOMAC）来评定疗效。分别测定并记录治疗前及治疗5周后的WOMAC评分，包括患者疼痛、僵硬、生理功能3个方面共24项问题，每个问题可选0～4分，分为无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）及很重（4分）等5个选项，总积分为各项问题积分之和，最低0分，最高96分。其中疼痛20分、僵硬8分、日常生理功能68分，WOMAC评分越高表示症状越严重。

1.2.5 肌力测试 分别测试2组患者治疗前后的患侧膝关节在等速向心∕向心模式下，角速度为60°∕s（慢速）及 180°∕s（快速）时的伸肌（股四头肌）、屈肌（腘绳肌）力矩峰值。

使用BIODEX System 4等速肌力测试系统（美国BIODEX公司），测试前进行仪器系统校准，患者常规热身10 min，与患者详细讲解测试内容及流程，做好解释工作，取得患者配合，让患者熟悉等速向心收缩的模式。首先患者取坐位，将座椅旋转至90°，将动力头旋转至90°，并沿轨道滑动至待测试大腿的外侧，连接好膝关节附件及动力头，将患者移动至指定位置，使其待测试膝关节的旋转轴与动力头旋转轴相一致，调整好膝关节附件小腿挡板位置，扣紧皮带使其无位移，再用皮带扣扣紧患者肩部、髋部及大腿，设定“ROM”停止，至此则完成初始设定。

使用等速向心∕向心模式对患者进行肌力测试，按测试前准备固定好体位，选择单侧等速方案，运动模式为伸∕屈，设备模式为等速，收缩方式为向心∕向心，重力修正按照小腿固定于伸膝30°时所测量得到的肢体重量自动换算，关节活动范围设置为膝关节屈曲：0°～90°，分别测定膝关节骨性关节炎患者的膝伸肌、膝屈肌在角速度 60°∕s及 180°∕s时的力矩峰值，其中 60°∕s重复测定5次，180°∕s重复测定20次。在更改测试速度期间休息5 min以减轻对后续测试中的干扰，测试结束后得到数据报告，取其中屈、伸肌力矩峰值记录。

疗效评定、功能及疼痛改善评价、肌力测定均由另一位关节科医生完成，与实施治疗方法医生之间保持双盲。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，疗效评定采用Fisher精确概率法，功能及疼痛改善评价、肌力测试数据等两项计量数据以表示，组间对比选用独立样本t检验，组内对比选用配对样本t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 所有患者均按规定疗程接受相应治疗及随访，无一例脱落。2组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 2组临床疗效比较

2.2 2组治疗前后WOMAC评分比较 2组患者治疗前WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗5周后，2组WOMAC评分均较治疗前显著降低，且中药穴位注射组的WOMAC评分较玻璃酸钠组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 2组治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

表2 2组治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与玻璃酸钠组治疗后比较，bP＜0.05

组别中药穴位注射组玻璃酸钠组治疗5周后13.98±2.67ab 15.40±3.04a n 40 40治疗前36.85±4.80 35.70±4.94

2.3 2组肌力测试

2.3.1 2组治疗前后伸肌力矩峰值比较 相同角速度下，2组患者治疗前伸肌力矩峰值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗5周后，2组伸肌力矩峰值较治疗前均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；相同角速度下，治疗后中药穴位注射组的伸肌力矩峰值数值均较玻璃酸钠组高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗前后伸肌力矩峰值差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 2组治疗前后伸肌力矩峰值比较

2.3.2 2组治疗前后屈肌力矩峰值比较 相同角速度下，2组患者治疗前屈肌力矩峰值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗 5 周后，在低速角速度（60°∕s）下，2组屈肌力矩峰值与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），在高速角速度（180°∕s）下，2 组屈肌力矩峰值较治疗前轻微提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；相同角速度下，治疗后2组屈肌力矩峰值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗前后屈肌力矩峰值差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后屈肌力矩峰值比较

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是一种慢性膝关节退行性病变，属中医学“痹症”范畴，“痹者，痹也，痹阻不通”，“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也”。该病多因年老肝肾亏虚、气血不足、骨节失养，膝关节局部劳损痹阻，复加气血痹阻、经络不畅、风寒湿侵袭而发病，局部症状较全身症状突出，因此局部用药对于治疗膝关节骨性关节炎尤为重要。目前，中医学对膝关节骨性关节炎病因病机的认识大多一致，即为“本虚标实”，华佗在《中藏经》中指出“骨痹”是“伤于肾”和“邪气妄入”所致，说明本虚标实是骨痹发生的基本病理改变[2]。本虚即为肝肾亏虚、标实多为气滞血瘀，肾虚血瘀是膝关节骨性关节炎的基本证候[3]，贯穿于膝关节骨性关节炎疾病全程之中，其中，早中期以血瘀为主，清代医家王清任在其所著《医林改错》中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点，认为风寒湿热等邪气入脉，致经脉痹阻，气血运行不畅而成瘀，瘀血阻滞经络，故不通则痛，并提出使用活血化瘀法治疗痹证[4]。又如《类证治裁·痹证》所言：“痹久必有瘀血”。王恒等[5]通过对血液流变学、骨内高压、氧自由基、细胞因子等方面的观察，认为膝关节骨性关节炎与瘀血关系紧密。因此，活血化瘀法是治疗早中期膝关节骨性关节炎的重要方法之一。

银杏叶，性味甘、苦、涩，平。功效“活血化瘀，通络止痛，敛肺平喘，化浊降脂”。舒血宁注射液是由银杏叶提取物经加工制成的灭菌水溶液，主要成分为银杏叶提取物3.5 mg∕mL，含总黄酮醇苷0.84 mg，含银杏内酯0.14 mg[6]，具有清除氧自由基、拮抗血小板活化因子（PAF）、扩张血管、改善微循环等作用[7]。罗洪斌等[8]采用舒血宁注射液关节腔内注射治疗，发现在改善临床疗效方面及降低炎性细胞因子白细胞介素⁃1β（IL⁃1β）和肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）水平方面，与透明质酸钠效果相当。华玉平等[9]对30例膝骨性关节炎患者采用舒血宁注射液穴位注射膝关节周围局部阿是穴治疗，结果发现其对缓解膝关节骨性关节炎疼痛具有显著的疗效。

作者根据舒血宁注射液的药理作用为“活血化瘀”及早中期膝关节骨性关节炎以“血瘀”为主这两点理论基础，在临床上选取以“气滞血瘀”为主要症候的早、中期膝关节骨性关节炎患者，运用舒血宁注射液注射到内外膝眼穴、委阳穴等治疗膝关节骨性关节炎常用穴位之中，直接发挥局部用药优势，改善病变周围组织的血液循环，使局部气血运行通畅，达到“通则不痛”之功效。舒血宁注射液中添加利多卡因，其为局部麻醉药物，可以减轻注射舒血宁注射液时的疼痛，同时可以解除局部痉挛，恢复正常生理功能，达到治疗的目的。本研究结果显示，中药穴位注射组的治疗总有效率达92.5％，且治疗后的WOMAC评分较治疗前有明显改善，较玻璃酸钠组评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明中药穴位注射可显著改善患者的疼痛及活动功能。

膝关节骨性关节炎患者多伴随患膝肌力的下降，尤其以伸肌股四头肌的肌力下降为主。国内外许多研究指出，膝关节骨性关节炎患者的重要临床表现是股四头肌肌力的减弱[10⁃11]，股四头肌肌肉力量下降与膝关节骨性关节炎的发病率密切相关[12⁃13]。CECCHI等[14]证明，股四头肌肌力与膝关节疼痛和功能状况之间有着十分密切的联系。目前认为膝关节骨性关节炎患者肌力下降的可能原因有：（1）肌肉的保护性抑制反应。膝关节骨性关节炎患者活动时关节的疼痛通过神经系统抑制了神经肌肉的动员能力，使肌力下降[15]。PALMIERI⁃SMITH等[16]认为，膝关节疼痛及积液是抑制股四头肌、导致股四头肌肌力下降的主要因素。（2）废用性萎缩。有学者认为，股四头肌肌力下降与膝关节骨性关节炎后疼痛引起的股四头肌废用性萎缩有关[17]，膝关节骨性关节炎患者的关节不适将导致运动减少，长此以往则必然导致肌肉废用性萎缩，肌力进一步降低。SEGAL等[18]研究了3 695例受试者的等速肌力测试证明，膝伸肌力矩峰值越高，越能有效防止膝关节骨性关节炎症状（如疼痛、功能受限等）的发生，这也从另一方面证明，股四头肌肌力的提高对膝关节骨性关节炎的发生、发展具有拮抗作用。因此，关节疼痛与肌力降低相互影响、互为因果，肌肉萎缩、肌力下降可以引发关节不稳，从而造成胫股关节面、髌骨关节面的应力分布异常，导致膝关节骨性关节炎恶化，加重疼痛；而膝关节骨性关节炎进一步发展、疼痛进一步加重则会导致肢体活动减少，将进一步引起股四头肌力量低下，形成恶性循环。本研究中测试了80例患者治疗前后的膝关节屈、伸肌力变化，结果显示，中药穴位注射组在治疗后的膝关节伸肌力得到了明显提高，治疗前后差值较玻璃酸钠组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后膝关节屈肌力在低速角速度下提高，差异有统计学意义（P＜0.05），但在高速角速度下虽有轻微提高，但无显著差异。因此，这说明了膝关节伸肌股四头肌肌力下降是膝关节骨性关节炎的重要特征之一，膝关节疼痛和功能障碍的WOMAC评分与膝关节伸肌群具有一定的相关性，但与屈肌群没有明显相关，这与国内外其他学者研究结果高度一致[19⁃20]。中药穴位注射疗法能够改善患膝关节伸肌肌力，其机制可能是由于疼痛改善之后，肌肉的保护性抑制反应较前缓解，且疼痛缓解后肢体活动较前增多，肌肉得到锻炼，打破了“疼痛⁃运动减少⁃肌力下降⁃愈发疼痛”的恶性循环有关。

综上所述，中药穴位注射治疗早、中期膝关节骨性关节炎可明显改善患膝的疼痛及功能，有效提高患膝关节伸肌肌力，且操作简单、疗效确切、不良反应少、价格低廉，不失为一种治疗早、中期膝关节骨性关节炎的有效方法，目前，国内广泛应用于治疗膝关节骨性关节炎[21]，均取得了一定疗效。但其缓解疼痛、改善功能及伸肌肌力的作用机制及远期疗效目前尚不明确，后续将开展更进一步的研究和随访以阐明其作用机制、明确远期疗效。