剖宫产史孕妇再次妊娠分娩方式对母儿结局的影响

卢晓宁 李歧佩 赵乃蒙 冯晓珊 马文娟

西安交通大学第二附属医院(710004)

瘢痕子宫以剖宫产术引起最为多见[1],而瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择在临床一直存有争议[2]。对于瘢痕子宫再妊娠孕妇有较高的子宫破裂风险,所以多数产科医生会向孕妇强调子宫破裂风险,从而影响产妇的自然分娩信心。再加上现代剖宫产术已十分成熟,手术风险相对较低,所以多数瘢痕子宫产妇及产科医生都更倾向于行剖宫产分娩。但在临床实践中发现,瘢痕子宫行剖宫产术会增加产妇及围生儿并发症发生风险,而符合阴道分娩条件的瘢痕子宫孕妇,行阴道试产则能较好地规避这些手术并发症风险。对于瘢痕子宫孕妇而言,如何科学、合理地选择分娩方式成为困扰产科医生的一大难题。本文探讨了不同分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠孕妇母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年3月—2017年12月在本院产科分娩的瘢痕子宫再妊娠孕妇,选择同期本院产科分娩的非瘢痕子宫经产孕妇,根据分娩不同分为剖宫产和阴道分娩组。研究对象纳入标准：单胎;足月产;无麻醉药物或手术禁忌证;产妇及家属对分娩方式知情同意。排除标准：伴有严重心、肝、肾、肺等重要脏器疾病者;存在心理或精神疾病者;意识不清醒者;资料不完整者。

1.2 临床指证判定标准

1.2.1 瘢痕子宫剖宫产指征[3]有过子宫T形或常规切口手术史;胎位不正;胎儿体重预估≥3500g;胎盘附着于瘢痕处;瘢痕厚度不足0.3cm;存在前次剖宫产手术指征;有先兆子宫破裂、胎儿窘迫等异常情况;孕妇存在影响阴道分娩的严重内科或产科并发症、合并症。

1.2.2 瘢痕子宫经阴道分娩条件[4]前次剖宫产术为子宫下段横切口;前次剖宫产术未发生产后出血或感染;B超检查显示子宫下段恢复良好,瘢痕厚度≥0.3cm;子宫瘢痕处无胎盘附着;胎儿体重预估＜3500g;本次妊娠距离前次子宫手术时间≥2年;产妇及家属知情同意。

1.2.3 非瘢痕子宫剖宫产指征 胎位不正;胎儿体重预估≥3500g;有先兆子宫破裂、胎儿窘迫等异常情况;孕妇存在影响阴道分娩的严重内科或产科并发症、合并症。

1.3 分 娩

1.3.1 方式选择 所有孕妇均在孕36周后入院待产,常规进行胎心监测,检查宫高、腹围、胎位等。观察胎先露高低、宫颈成熟度,并对胎儿及附属物做B超检查,观察子宫瘢痕情况,测量瘢痕厚度,结合孕妇意愿,以最终确定瘢痕子宫孕妇的分娩方式。阴道试产者,在分娩期间要密切监测产程进展,做好抢救、输血及中转手术的相关准备。对于满足剖宫产手术指征及产妇不同意行阴道试产者,行子宫下段横切口剖宫产术。

1.3.2 阴道试产产程处理 产前,对产妇进行心理干预,鼓励其放松心情并要求正常进食。进入第一产程后,密切监测产妇心率、血压、宫缩情况,了解有无子宫下段压痛,行胎心监护。宫口扩张到3cm,若胎头位于坐骨棘上方1cm可行人工破膜,注意观察胎心及羊水变化。宫口扩张不足4cm时,可向宫底静注10mg地西泮。进入第二产程后,可辅助使用产钳或胎头吸引器助产,以加快分娩。在第二产程中,要使用缩宫素以增强子宫收缩能力。胎儿娩出后,静滴或肌注缩宫素,必要时使用米索前列醇以降低产后出血风险。娩出胎盘后,要注意探查宫腔以明确子宫瘢痕有无破裂,对子宫破裂者要及时手术处理。阴道试产过程中,若发生先兆性子宫破裂、胎儿窘迫,要立即转行剖宫产术以尽快结束分娩。

1.4 观察指标

记录产妇的手术时间、出血量、产程时间、新生儿窒息发生率、产褥感染率及新生儿Apgar评分等。

1.5 统计学方法

运用SPSS20.0软件进行数据处理,计数资料(%)比较χ2检验,计量资料(¯x±s)比较行t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组对象一般情况

共纳入瘢痕子宫孕妇236例,其中瘢痕剖宫产组168例,其中主观要求剖宫产62例,满足剖宫产指征85例(胎儿过大23例、先兆子宫破裂3例、胎位不正25例、胎盘附着于瘢痕处4例、胎儿窘迫6例、产科合并症/并发症24例),阴道试产失败转行剖宫产21例;年龄(28.5±1.8)岁,分娩孕周(37.9±1.4)周,孕(3.0±1.3)次。瘢痕阴道分娩组68例,满足阴道分娩条件成功分娩。年龄(27.7±2.4)岁,分娩孕周(38.1±1.5)周,孕(3.0±1.4)次。非瘢痕子宫孕妇80例,其中正常剖宫产组37例,年龄(27.1±3.1)岁,分娩孕周(38.2±1.7)周,孕(2.9±1.3)次;主观要求剖宫产14例,满足剖宫产指征23例(胎儿过大5例、胎位不正8例、胎儿窘迫3例、产科合并症/并发症7例)。正常阴道分娩组43例,年龄(27.7±2.5)岁,分娩孕周(38.0±1.7)周,孕(3.1±1.4)次。4组产妇上述临床资料比较无差异(P＞0.05)。

2.2 孕妇剖宫产情况

瘢痕剖宫产组术中出血量及手术时间均高于正常剖宫产组(P＜0.05);新生儿Apgar评分、住院时间瘢痕与正常剖宫产组无差异(P＞0.05),见表1。切口感染、新生儿窒息、羊水栓塞、子宫切除发生率两组无差异(P＞0.05),但瘢痕剖宫产组产后出血率高于正常剖宫产组(P＜0.05),见表2。

2.3 孕妇阴道分娩情况

阴道产两组产妇的出血量、产程时间、新生儿Apgar评分、住院时间比较无差异(P＞0.05),见表3。

表1 两剖宫产组相关情况比较（¯x±s）

表2 两剖宫产组并发症发生情况比较[例（%）]

表3 两阴道分娩组相关情况比较（¯x±s）

2.4 瘢痕子宫不同分娩方式情况比较

瘢痕子宫有21例经阴道试产失败转行剖宫产,试产失败原因包括：阴道试产中途主观放弃试产13例(61.9%),难产1例,先兆子宫破裂/子宫破裂3例,胎儿窘迫4例。瘢痕子宫剖宫产组的出血量及住院时间均高于阴道产组(P＜0.05);新生儿Apgar评分,两组比较无差异(P＞0.05)。见表4。瘢痕子宫剖宫产组发生产褥感染23例(13.7%),新生儿窒息10例(6.0%);瘢痕子宫阴道产组产褥感染3例(4.4%),新生儿窒息4例(5.9%)。产褥感染率两组有差异(P＜0.05),新生儿窒息发生率两组无差异(P＞0.05)。

表4 瘢痕子宫不同分娩方式情况比较（¯x±s）

3 讨论

瘢痕子宫是剖宫产的一种远期并发症,可对女性再妊娠及分娩造成影响,孕囊易着床于此,发生子宫瘢痕妊娠[5]。另外,瘢痕子宫还会使再次妊娠分娩的风险大大提高,增加产妇发生子宫破裂的风险。为避免子宫破裂的发生,保证瘢痕子宫产妇的生命安全,多数产妇及产科医生都倾向于行剖宫产术来结束妊娠。

近年来,随着超声、胎心监护等医疗技术的进步,使得瘢痕子宫产妇的一些潜在高危因素得到了有效规避,让瘢痕子宫行阴道试产的安全性大为提高。剖宫产术后18个月内再次妊娠的子宫破裂风险较高,而术2年妊娠能够有效降低子宫破裂风险。对于符合阴道分娩条件的瘢痕子宫孕妇,选择阴道分娩能够缩短产后疼痛时间,同时减少产后并发症的发生。越来越多的研究认为[6],对于无阴道试产禁忌证、满足阴道试产条件的瘢痕子宫产妇,行阴道试产分娩更为合理、安全。既往国内文献显示[7],瘢痕子宫孕妇行阴道试产的成功率可达80%,国外文献报道的成功率则更高。本次研究结果显示,瘢痕子宫孕妇采用剖宫产组出血量、产褥感染率均高于阴道产组,但新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生率比较均无差异。说明瘢痕子宫孕妇选择经阴道分娩能够有效减少产妇的出血量(相比剖宫产分娩),降低产褥感染发生率,且并未增加新生儿窒息风险,不会对新生儿预后造成不良影响。可见在严格把握瘢痕子宫阴道分娩适应证的前提下,经阴道分娩对产妇预后更为有利。

瘢痕子宫孕妇进行阴道试产存在失败情况,导致失败原因较多,如孕周、胎儿、B超检查、宫颈条件以及产妇主观意志等。本次研究有21例试产失败,其中61.9%是因产妇主观原因造成的,而由难产、先兆子宫破裂或子宫破裂、胎儿窘迫导致的阴道试产失败占比相对较低。这一结果也证实了在排除产妇主观因素情况下,瘢痕子宫经阴道分娩有较高的成功率。而要消除主观因素,还需要在产前对产妇加强心理干预及相关知识宣教,在试产过程中注意安抚鼓励产妇,以减少主观因素造成的剖宫产分娩[8]。有学者认为[9],相比非瘢痕子宫,瘢痕子宫再次行剖宫产术的风险更大,术后发生严重出血的风险更高。本次研究结果显示,在剖宫产孕妇中,瘢痕子宫孕妇与正常子宫孕妇产后的新生儿Apgar评分、住院时间比较未见差异,但瘢痕子宫组的术中出血量、产后出血率及手术时间均高于正常子宫妇女。说明瘢痕子宫再次行剖宫产术有较高的出血风险,这是因为瘢痕子宫的子宫弹性、收缩能力更差,更易发生产后出血[10]。对于经阴道分娩,本次研究结果显示瘢痕子宫与非瘢痕子宫经阴道分娩产妇在出血量、产程时间、新生儿Apgar评分、住院时间等方面比较均无统计学差异,再次证实了瘢痕子宫经阴道分娩的安全性。

综上所述,剖宫产是瘢痕子宫再妊娠分娩的主要方式,但有较高的产后出血风险。对于符合阴道试产条件者,应鼓励产妇进行阴道试产,以降低产后出血、产褥感染风险。但对于阴道试产的瘢痕子宫产妇,临床要严格监护产程,并做好充分的抢救准备,以保障母婴安全。