瘢痕子宫妊娠阴道试产可行性及影响因素分析

李纯莉 李恒 曾贵红 钟燕丽

剖宫产是目前产妇分娩的重要方式，通过剖宫产分娩可挽救高危产妇及胎儿生命安全，在产科中发挥了重要作用，但剖宫产后易出现瘢痕子宫妊娠，瘢痕子宫二次妊娠时分娩风险较高，若出现受精卵在瘢痕部分着床发育，在胎儿生长发育中极易导致子宫破裂、出血，从而危及母婴生命安全[1]。目前针对瘢痕子宫多通过剖宫产分娩，但二次剖宫产分娩引起的并发症及产后恢复时间长的问题仍是产科研究的重要问题[2-3]。阴道分娩是目前产科分娩的首选方式，但对于瘢痕子宫妊娠患者而言，阴道分娩的效果及安全性仍待探讨。本研究对2018年2月—2019年3月产科78例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者的阴道试产和剖宫产分娩的效果实施了对比，并总结了阴道试产成功的影响因素。现行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018年2月—2019年3月产科78例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者根据产妇分娩方式分组：阴道试产组（n=39）、直接剖宫产分娩组（n=39），阴道试产组产妇年龄23～40岁，平均年龄（30.6±7.1）岁；孕周37～41周，平均孕周（39.2±1.5）周；直接剖宫产分娩组产妇年龄23～40岁，平均年龄（30.5±7.1）岁；孕周37～41周，平均孕周（39.1±1.4）周。阴道试产组、直接剖宫产分娩组基线资料对比结果为：P＞0.05，可行对比研究。此课题经伦理委员会批准通过。

纳入标准：在剖宫产史者；产科检查确诊为剖宫产术后瘢痕子宫妊娠者；单胎妊娠者；符合阴道试产标准者，产妇瘢痕恢复良好，子宫下段厚度＞3.5 cm；意识清晰者；患者及家属了解课题且签署知情同意书；一般资料完整者；可进行正常言语沟通、用药者。排除标准：剖宫产史＞2次者；其他严重组织、器官、系统病变者；严重产科并发症者；阴道病变者；分娩配合度较差者；精神障碍者。

1.2 方法

对阴道试产组先实施阴道试产，分娩过程中严密监测产妇状况，一旦出现子宫破裂先兆，需立即中转剖宫产分娩。对直接剖宫产分娩组实施直接剖宫产分娩。

1.3 观察指标

（1）分析两组的分娩结局状况。根据产妇分娩出血量、住院时间、新生儿Apgar评分、围产期并发症（产后出血、产褥期感染、尿潴留等）评价。Apgar评分总分10分，评分越低窒息状况越严重[4]。

（2）总结阴道试产失败的影响因素。

1.4 数据统计

2 结果

2.1 两组分娩结局分析

阴道试产组中11例产妇试产失败。阴道试产组试产成功患者分娩出血量、住院时间、围产期并发症发生率低于直接剖宫产分娩组，新生儿Apgar评分高于直接剖宫产分娩组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 阴道试产失败的影响因素分析

阴道试产失败产妇年龄、孕周、新生儿体质量、孕妇体质量指数、试产时间＞7 h发生率、宫颈条件≤3 cm发生率与阴道试产成功产妇相比均更高，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表2。

3 讨论

受孕产妇妊娠知识认知错误影响，剖宫产分娩率升高，使得剖宫产产妇再次妊娠时风险增加[5]。目前我国二胎政策开放，也直接导致剖宫产术后瘢痕子宫发生率升高，瘢痕子宫妊娠孕产妇妊娠过程中极易出现子宫破裂，影响母婴生命安全[6-7]。以往多认为瘢痕子宫妊娠需采取剖宫产分娩来降低子宫破裂风险，但剖宫产分娩创伤大，分娩过程也存在尿潴留、感染、膀胱粘连、瘢痕撕裂等并发症风险，影响产后恢复[8-10]。阴道分娩过程创伤小，产后恢复快，临床运用广泛，但临床对于阴道分娩是否适用于瘢痕子宫妊娠仍存在争议。本研究中阴道试产组试产成功者分娩出血量、住院时间、围产期并发症发生率、新生儿Apgar评分均更优，说明实施阴道试产可改善母婴结局，优势大。在剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时选择阴道试产能降低分娩风险，且能有效减轻产妇分娩创伤，更利于产妇产后恢复，且阴道试产对新生儿影响更小，在改善母婴结局方面优势更大。但阴道试产中仍存在部分试产失败者，分析试产失败的影响因素涉及年龄、孕周、新生儿体质量、孕妇体质量指数、试产时间、宫颈条件等，原因可能是高龄产妇阴道条件更差，且随女性年龄增长，产道扩张难度更大，宫缩力度也会降低，易出现产程延长、难产状况，使阴道试产失败；产妇随孕周增大，子宫瘢痕部位压力增大，因此高孕周产妇在分娩时出现子宫破裂的风险更高，易出现出血症状，一旦子宫破裂需立即实施剖宫产分娩；新生儿体质量较高时，对孕妇阴道扩张条件要求更高，且分娩时子宫破裂风险更高，因此更易出现阴道试产失败；肥胖产妇体质状况更差，体力更差，且肥胖还会引起多种疾病，此类产妇分娩时心脏负荷更大，并发症风险更高，阴道试产失败风险更高；试产时间过长产妇体力消耗大，多难以继续维持阴道试产，从而中转剖宫产分娩；宫颈扩张≤3 cm产妇宫颈条件较差，扩张难度更大，更易出现难产，引起试产失败[11-13]。因此在阴道试产前要加强对产妇的检查和整体评估，对存在阴道试产失败影响因素产妇要谨慎实施阴道试产，尽可能实施剖宫产分娩。

表1 两组分娩结局分析（s） ，[例（%）]

表1 两组分娩结局分析（s） ，[例（%）]

表2 阴道试产失败的影响因素分析（±s） ，[例（%）]

表2 阴道试产失败的影响因素分析（±s） ，[例（%）]

综上，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产可减轻创伤，改善产后恢复状况及新生儿状况，但在阴道试产中也需联合试产失败影响因素合理选择分娩方式，改善母婴结局。