右美托咪定复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞对剖宫产阻滞效果的影响

曾毅 李忠云 武建洪 李清丽

作者单位：666100 云南景洪，西双版纳傣族自治州人民医院麻醉科（曾毅、李忠云、武建洪），妇产科（李清丽）

椎管内麻醉因能使产妇保持清醒，避免胎儿在全麻药物下暴露，已成为剖宫产麻醉方式的首选，其中腰硬联合麻醉因能为手术提供更加完善的阻滞已广泛用于剖宫产[1]。近年来通过在局麻药中加入佐剂，如芬太尼、可乐定等[2]来改善单次蛛网膜下腔阻滞作用时间有限、麻醉效果欠佳、镇痛缺乏持久性的缺点，以延长阻滞时间、完善阻滞效果、提高患者满意度。新型α2受体激动剂右美托咪定用于临床已有多年，采用鞘内注射方式给药也是近年来的研究热点，本研究旨在探讨右美托咪定用于剖宫产腰硬联合麻醉对产妇阻滞效果及恶心呕吐、寒颤、低血压、心动过缓等不良反应的影响，以便为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，告知患者及家属后签署知情同意书，随机选取2017年12月～2018年4月择期行剖宫产产妇78例，分为两组（L组和LD组），每组39例，年龄23～34岁，身高 152～166cm，体重 54～88kg，孕周 38～42 周，足月单胎妊娠，ASAⅠ～Ⅱ级。纳入标准：术前不合并妊娠期高血压疾病和糖尿病、无心血管及神经精神病史；产妇术前血红蛋白Hb＞100g/L，血小板计数＞100×109/L，凝血功能正常，无椎管内麻醉禁忌证，排除巨大儿及双胎妊娠、前置胎盘等合并有产后出血高风险的产妇。

1.2 麻醉方法 所有产妇术前均禁饮禁食10h以上，入室监测ECG、无创血压、脉搏氧饱和度（SpO2）后开放上肢浅静脉并面罩吸氧2～3L/min，同时快速输注复方电解质液500ml扩容，并在右侧卧位下L3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入针内针，见脑脊液流出且通畅后分别在L组注入0.75%罗哌卡因 2ml（AstraZeneca 荷兰，批号：H20140764）+ 灭菌生理盐水总量至3ml（浓度为0.5%）， LD组注入0.75%罗哌卡因1.5ml+灭菌生理盐水+右美托咪定（江苏恩华药业，批号:170213BC，100μg/ml）10μg总量至3ml（浓度为0.375%），两组均在30s内注射完毕，并置入硬膜外导管后转为仰卧位。通过调节体位使麻醉平面向上保持在T6以下，维持收缩压＞100mmHg，若血压或平均动脉压下降超过基础值的20%并持续超过3min，立即给予麻黄碱6mg静脉推注，若心率＜50次/min，给予阿托品0.5mg静脉注射，椎管内穿刺操作均由5年以上工作年限的麻醉医师完成，术后产妇返回病房后由妇产科医师每15min测定一次阻滞平面。

1.3 观察指标与评价方法 ①使用 Bromage评分法评估运动阻滞情况（0分: 髋、膝和髁3个关节均可运动；1分：仅有髋关节不能运动； 2分：有髋和膝两个关节不能运动；3分：髋、膝和髁3个关节均不能运动）；②使用针刺法获知感觉阻滞起效和维持时间（起效：注药后感觉平面达T10的时间；维持：感觉平面下降达到T10的时间）；运动起效和维持时间（起效：注药至Bromage评分≥1分的时间，维持:从运动阻滞起效至双下肢运动恢复Bromage评分为0分的时间）；③记录不良反应如恶心呕吐、嗜睡、寒颤、低血压、心动过缓的发生率。

1.4 统计学分析 使用SPSS 20.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差（±s）表示。使用t检验进行平均值的成对比较，通过χ2检验对计数资料进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者一般情况及手术情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

与L组比较，LD组感觉和运动阻滞起效时间均较短，感觉阻滞维持时间较长，而运动阻滞维持时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

LD组寒颤发生率明显低于L组，差异有统计学意义（P＜0.05）；恶心呕吐、嗜睡、低血压及心动过缓发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者一般情况及手术情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况及手术情况比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg） 孕周 手术时间（min）L 组 39 28.85±3.80 159.25±4.11 71.70±7.06 39.15±1.26 55.25±5.82 LD 组 39 29.35±3.85 160.25±3.61 73.35±7.39 39.45±1.14 52.85±4.43 t-0.413 -0.817 -0.722 -0.785 1.466 P 0.682 0.419 0.475 0.437 0.151

表2 两组患者感觉和运动阻滞起效及维持时间（±s）

表2 两组患者感觉和运动阻滞起效及维持时间（±s）

维持时间（min）L 组 47.00±2.15 162.80±2.93 186.65±4.61 135.65±2.97 LD组 42.45±1.70 236.50±5.86 148.85±3.99 100.80±4.60 t 7.418 -50.288 27.710 -16.680 P 0.035 0.012 0.020 0.018组别感觉阻滞 运动阻滞起效时间（s）维持时间（min）起效时间（s）

表3 两组患者术中不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

目前临床上多种类型药物，如阿片类药物、新斯的明、镁、氯胺酮和可乐定作为佐剂均被添加到鞘内注射的局麻药中以增强术中的麻醉效果、延长镇痛时间并减少不良反应的发生，其中使用阿片类药物作为佐剂最为常见，虽然改善了麻醉效果，但术后瘙痒的发生率很高[3]。同时鞘内注射α2受体激动剂相比阿片类药物能够为术后提供更长的镇痛时间[4]。右美托咪定因具有无呼吸抑制的“清醒镇静”及镇痛的独特药理学特性，现已广泛用于临床麻醉，除此之外，还可作用于脊髓后角突触前及突触后膜的α2受体，目前研究[5]已证实鞘内注射右美托咪定可以抑制脊髓ERK1/2信号传导并通过α2受体依赖性方式显示出强烈的镇痛作用，在慢性疼痛的小鼠模型中验证了其具有镇痛的特性，并且发现鞘内注射对脊髓无明显的病理影响，并对利多卡因诱导的神经细胞死亡具有潜在保护作用。另一方面，与神经元细胞中的Na+通道结合，通过阻断通道从而发挥增强局麻药对Na+通道的阻滞作用[6]。此外，在剖宫产中的胎盘转移研究中发现右美托咪定的胎盘转移率为0.68，远低于可乐定（0.85）和瑞芬太尼（0.88）[7]，因此可以静脉泵注的方式安全用于剖宫产麻醉中对产妇的镇静，且对新生儿Apgar评分无显著影响。

既往有研究显示[8]，硬膜外腔给予2μg/kg右美托咪定并未发现神经损伤迹象，而蛛网膜下腔的给药量仅为硬膜外腔的1/10，以产妇体重均值70kg计算，蛛网膜下腔的注药量为14μg，因此本研究仅使用10μg作为安全研究剂量。本研究显示，LD组感觉和运动阻滞的起效时间显著快于L组，且感觉阻滞维持时间也较长，但运动阻滞维持时间较短，表明在术后可以为产妇提供更长时间的镇痛，且运动功能恢复更快，有利于产妇及早下床活动。既往报道显示[9]，鞘内注射低剂量右美托咪定10μg与0.5%重比重布比卡因可加快局麻药的起效并延长感觉和运动阻滞的持续时间，本研究中LD组采用降低局麻药浓度的方式，来避免更长时间的运动阻滞，杨学伟等[10]使用右美托咪定复合低浓度罗哌卡因用于肛门直肠手术，具有阻滞起效快、运动功能恢复快的特点，与本研究观察到的阻滞效果相似。在不良反应方面两组比较，恶心呕吐、嗜睡、低血压、心动过缓发生率差异无统计学意义，右美托咪定的常见不良反应为嗜睡、心动过缓并伴随低血压，然而这些副作用多在静脉泵注负荷剂量的时候出现，本研究采用蛛网膜下腔的给药方式，避免了药物以静脉给药的方式直接进入循环从而导致心动过缓，同时蛛网膜下腔给药有利于提高中枢α2受体周围的药物浓度。本研究LD组中4例产妇虽发生心动过缓，但给予阿托品治疗后迅速好转，并未发生严重的不良事件。有报道显示[11]，蛛网膜下腔给予12μg右美托咪定对心率、血压及镇静评分无影响。LD组在相关不良反应中仅寒颤的发生率与L组比较有统计学差异，有研究显示[12]，蛛网膜下腔阻滞时加入右美托咪定5μg能显著改善剖宫产术中的寒颤问题，且对血流动力学无影响。

本研究的不足之处在于未单独设置以单纯0.375%罗哌卡因作为蛛网膜下腔阻滞的对照组，主要在于有研究[13，14]显示单纯罗哌卡因用于剖宫产腰麻的适宜浓度为0.4%～0.5%，若设置该对照后出现麻醉效果不佳，只能由硬膜外管给予局麻药，可能对判断术后的阻滞情况造成干扰。

综上所述，0.375%罗哌卡因复合10μg右美托咪定用于剖宫产腰硬联合麻醉起效快，感觉阻滞维持时间长，运动阻滞维持时间短，有利于术后产妇更快恢复运动功能，并且提供更长时间的镇痛。