急性呼吸窘迫综合征致急性肾损伤危险因素分析

章兵 孙京京 韦广发 傅婷婷 刘微丽

作者单位：225000 江苏扬州，扬州大学附属医院重症医学科（章兵、孙京京、韦广发、刘微丽），肾内科（傅婷婷）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是临床上较为常见的危重疾患，特点是起病急、进展快、死亡率高。近几年来，ARDS致急性肾损伤（AKI）的发病率和病死率也呈逐年升高的趋势。一项在瑞典、冰岛、丹麦进行的多中心前瞻性研究成果显示[1],仅ARDS的发病率为13.5/105，90d病死率均为41%左右。ARDS患者合并AKI较为常见，其病死率可高达59%～80%[2]。因此对ARDS所致的AKI进行早期预警与规范防治十分重要。本研究拟对重症监护室ARDS患者致AKI相关危险因素进行分析，为临床早期识别与防治ARDS致AKI提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年8月～2017年12月在我院西区综合ICU病房住院治疗的符合ARDS诊断标准的86例患者，平均年龄（56±11）岁，其中55岁以上48例（55.8%）。86例ARDS患者AKI的发生率为32.6%（28/86）。ARDS诊断参照2012年欧洲重症病医学会发布并得到美国胸科协会和美国危重病医学学会认可的柏林定义。排除标准：①年龄＜18岁；②终末期肾病或长期维持透析；③住院时间＜2d；④住院仅完善一次肾功能检查；⑤自动出院；⑥病史资料不全。

1.2 方法 依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDJGO）制定的 AKI标准[3]（即 48h内血肌酐升高≥26.4 μ mol/L，或7d内血肌酐较基础值升高≥ 50%，或持续6h 尿量 ＜0.5ml·kg-1·h-1），将患者分为AKI组（28例）和非AKI组（58例）。对两组患者的基本资料、既往病史、入院病情、相关检查和诊疗经过等方面进行研究分析。其中，机械通气治疗包括两种，即需气管插管接呼吸机的有创通气和仅面罩接呼吸机的无创通气。该项研究中氧合指数统计的数据是指标准条件下的氧合指数，即24h内应用PEEP=10mmH2O,FiO2≥50%计算得到的PaO2/FiO2。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，对两组数据进行单因素组间差异比较。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的采用中位数（四分位数间距）[M（p25，p75）]描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。用率来表示计数资料，组间比较采用Fisher's精确概率法或χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 AKI组患者曾患心力衰竭和休克的占比较非AKI组高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者基础资料及病史的比较[n（%）]

2.2 危险因素分析 单因素分析发现两组的尿蛋白、基线血肌酐、估算肾小球滤过率、C反应蛋白、氧合指数、静脉应用呋塞米日剂量≥80mg、有创机械通气治疗、血液净化治疗差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2、3。经多因素分析显示 ARDS 患者发生AKI的危险因素为氧和指数、休克、心力衰竭、有创机械通气治疗和静脉应用呋塞米日剂量≥ 80mg，见表 4。

2.3 两组患者院内疾病结局比较 两组患者的住院时间和病死率差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表2 两组患者入院时的辅助检查结果比较

续表2

表3 两组患者所用药物及治疗方法比较[n（%）]

表4 急性呼吸窘迫综合征患者发生急性肾损伤危险因素的Logistic回归分析结果

表5 两组患者院内疾病结局比较

3 讨论

ARDS 合并AKI的危险因素包括尿蛋白、基线血肌酐、估算肾小球滤过率、C反应蛋白、氧合指数、静脉应用呋塞米日剂量≥80mg、有创机械通气治疗和应用血液净化治疗。对于危重症患者来说，ARDS可诱发AKI，反过来AKI 也可加重ARDS 的病情[4]。其机制可能为发生ARDS时，高PEEP水平通气、神经体液的异常以及细胞因子等作用可引起肾脏的损害[5]；而肾脏受到损害后体内毒素和体液的蓄积又可能进一步加重肺组织损伤[6]。

C反应蛋白升高是ARDS患者合并AKI的危险因素，这一观点符合近期的研究成果[7]。原因可能是ARDS患者的肺泡上皮细胞及内皮细胞屏障受到攻击后产生的细胞因子进入到血液循环中,在炎性细胞因子（包括C反应蛋白）以及趋化因子等调节下，炎性细胞因子可特异性地与肾脏细胞表面的受体相结合, 进一步启动细胞内信号传导通路引起炎症级联反应,最终导致肾脏损伤[7]。

本研究中ARDS合并AKI患者的病死率要远低于Awad等[2]的研究，分析可能原因如下：①救治对象不同：本研究是基于ICU的患者，尽管原始病因比较复杂，可能合并脓毒症或系统性创伤，但针对性的治疗措施及时、高效，避免患者短期内死亡。另一方面，本研究中有一部分患者系自动出院，出院后存在随访缺失。而Awad等[2]的研究有相当比例的患者尽管原始病因为肺炎，但死亡多发生在院内，故病死率偏高；②随医疗水平的进步及世界各国对ARDS诊疗重视程度的增强，患者病死率逐年下降也是必然。③本研究选择的为2015年8月～2017年12月的住院患者，时间跨度较短，样本量较少，数据可能存在偏差，后期可加大样本量收集。其次本研究中ARDS患者基线血肌酐升高、估算肾小球滤过率降低及存在尿蛋白是AKI的危险因素，这与既往研究报道基本符合[8]。原因是该类患者常存在潜在的肾脏储备功能下降及生理适应性减弱现象，因此发生ARDS时更易出现肾功能恶化。休克及心力衰竭的ARDS患者，血管的有效循环血量降低,使肾脏血流灌注也相应减少，直接导致肾脏血流低灌注和缺血的发生,进而引起肾脏组织细胞发生缺血性损伤或坏死[9]。即使血液灌注得到恢复，缺血再灌注引起的肾脏组织损伤，比单纯的缺血性损伤后果更为严重[10]。

本研究使用标准氧合指数，而非最低氧合指数，基本可排除FiO2、PEEP、潮气量/吸气压力、呼吸频率、肺复张手法等参数的影响，故具有较大的参考价值。

ARDS常常继发于脓毒血症、严重创伤、胰腺炎等疾病，这些疾病早期均需要积极的液体复苏，但是在血流动力学稳定之后，继续大量液体输注被证明是有害的,故临床工作中时常需使用呋塞米等利尿剂进行容量管理。有研究证实[11]大剂量应用袢利尿剂可导致肾功能损害，而肾功能损害往往又需更大剂量袢利尿剂才能增强利尿效果，如此形成恶性循环。

目前肺保护性通气策略已被ICU医生广泛接受，但高水平PEEP可能对血流动力学存在不利影响，将减少心排出量和肾脏灌注。实际上，当应用PEEP 从0上调至10cmH2O时，患者的平均动脉压基本稳定，但出现了以下变化：①心输出量下降了15%；②尿量减少了34%；③肾小球滤过率减少19%；④肾脏血流减少32%。另一方面高PEEP可升高血浆肾素和醛固酮浓度，这些均可能进一步损伤肾脏功能[12]，而本研究也证实了以上论述。

本研究显示，AKI组患者中较多应用血液净化治疗。因为对于ARDS合并AKI患者来说，血液净化治疗可清除机体内大量的炎性介质。对于严重烧伤伴有感染的患者经连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗6～8h后, 炎性介质的血浆水平也较对照组明显下降。与利尿剂相比，血液净化治疗具有不引起电解质紊乱及不激活神经激素等优点。但目前临床对于血液净化治疗的时机存在争议，一般认为血液净化治疗具有早期解除高容量负荷、改善心功能和肾功能的作用。

本研究还存在以下不足和局限：①属回顾性研究，数据不完整的病例被排除，因此可能存在选择偏倚。②患者个体的治疗方案有差异，可能会影响预后的判断。③ 本研究样本量相对较少，模型的检验效能可能会被弱化。故还需要更多的研究来佐证ARDS 患者合并AKI 的临床意义。总之，本研究显示ARDS 患者是发生AKI的高危人群, 病死率极高。ARDS患者合并AKI 的发生机制目前仍不清楚， 肺、肾之间的相互作用关系需要进一步研究。目前的治疗手段较为局限。当然，及早诊断、及早治疗对患者预后的改善可能会有帮助, 探索敏感性较高、特异性相对较好的生物学标志物会是今后研究的方向。