急性等容血液稀释应用于胸腔镜肺叶切除术老年患者的可行性分析

李昊 李萍 樊宏

作者单位：100076 北京航天总医院麻醉科

近年随着血源储备不断减少，节约用血备受重视。ANH 作为节约用血的手段之一[1]，已长期应用于临床，但其对于凝血功能的影响一直存在争议。另外，越来越多的老年患者行外科手术需要输血治疗，而输血后的并发症不可忽视，如缺血缺氧、感染、HIV、肝炎病毒、溶血等[2]。ANH 在一定程度可减少异体血用量，降低输血相关并发症[3]。因此我们设计该课题，将急性等容血液稀释技术用于行胸腔镜肺叶切除术的老年患者，观察其对围术期凝血功能及相关生理指标的影响，探讨其可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月～2017年2月在我院择期行胸腔镜肺叶切除术的老年患者40例。入选标准：美国麻醉医生协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；年龄65～80 岁，无严重肝、肾功能或者凝血系统功能异常；无严重心肺疾病；近两周内未使用抗凝血药物；术前红细胞压积（HCT）＞35%，血红蛋白（Hb）＞120g/L。采用随机表法将研究对象分为ANH 组（n=20）和对照组（n=20）。本项研究通过医院伦理委员会批准，患者或患者家属签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、ASA 分级、合并症、BMI、手术时间、麻醉时间、术中输液总量、术中失血量、尿量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉和干预 所有患者入手术室后使用飞利浦MP60监测心电图、心率、血压、外周血氧饱和度。桡动脉置入监测血压和血气。右中心静脉置管用于输液及监测中心静脉压。乳酸钠林格氏液按8～10ml·kg-1·h-1静脉滴注，以补充禁食禁水所丢失的体液。麻醉诱导阶段，静脉输注咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.1～0.3 μ g/kg，丙泊酚 1～2mg/kg，维库溴铵0.15mg/kg。行气管插管后连接麻醉机。呼吸机潮气量设定为 6～8ml/kg，频率为 12～14 次 /min。维持呼气未CO2分压在30～40mmHg，麻醉维持用药为丙泊酚、舒芬太尼、维库溴铵。失血量根据吸引器中的血量和纱布重量计算总和。术中输液总量为生理需要量、禁食水丢失量、第三间隙丢失量、术中丢失量。ANH组中患者实行ANH，通过桡动脉采集全血（100～200ml/min），采集全血的同时输注等量羟乙基淀粉130/0.4。行急性等容血液稀释收集全血的容量根据全身血容量×10%计算。全身血容量估算：男性为体重×70ml/kg，女性为体重×60ml/kg。收集全血储存于含枸橼酸钠的血袋中，并在室温下保存。ANH组的患者在术毕前或者需要的情况下行全血回输。对照组不进行急性等容血液稀释，术中输注乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉（130/0.4）维持血容量。术中持续监测血流动力学参数。当Hb低于9g/L或Hct低于25%时，接受同型异体红细胞输注。

1.3 测量参数 测量参数时间点：麻醉诱导前（T1），麻醉诱导完成后 60min（T2），输注自体血前（T3），输注自体血后（T4）。在采集血样后并记录行急性等容血液稀释前后的凝血功能，即T1和T2的凝血功能指标。记录 T1、T2、T3、T4的循环参数。收集术毕肝肾功能及血浆乳酸浓度。

1.4 统计学方法 数据使用 SPSS 23.0统计学软件进行分析。正态分布连续变量表示为均数±标准差，非正态分布连续变量表示为中位数，分类变量表示为百分比。组间比较分析使用t检验或卡方检验 ，组内比较使用方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中循环指标比较 两组在T1、T2、T3、T4时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、外周血氧饱和度（SpO2）、外周中心静脉压（CVP）之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中循环指标比较（±s）

表2 两组患者术中循环指标比较（±s）

参数 组别 T1 T2 T3 T4 MAP ANH组 94.5±11.5 85.5±8.7 86.1±7.4 90.8±5.8（mmHg） 对照组 96.3±10.2 87.9±7.4 86.4±19.3 94.5±9.1 HR ANH组 76.7±11.9 70.9±12.6 73.8±8.4 73.5±11.6（次/min）对照组 75.7±9.1 70.9±11.1 74.2±9.1 75.2±9.1 SpO2 ANH 组 99.2±1.6 99.9±0.2 100±0 100±0（%） 对照组 98.6±1.8 99.6±0.8 99.9±0.4 100±0 CVP ANH 组 7.6±0.9 7.5±1.1 8.1±2.2 8.3±1.6（cmH2O） 对照组 7.2±0.8 7.1±0.8 7.1±1.5 8.0±1.4

2.2 两组患者凝血功能及血常规指标比较 比较急性血液稀释前后的凝血功能，两组的 PLT、PT、APTT、TT差异无统计学意义（P＞0.05），ANH 组中血红蛋白含量在T2与T1相比，差异具有统计学意义（P=0.022），见表 3；ANH 组进行急性等容血液稀释后，该组患者 PLT、PT、APTT、TT 出现不同的下降，但是均在正常范围，组内比较无显著差异（P＞0.05）。

表3 两组凝血及血常规指标比较（±s）

表3 两组凝血及血常规指标比较（±s）

注：同一时间点组间比较*P＜0.05，组内与T1比较▲P＜0.05

参数 组别 T1 T2 PT（s） ANH组 12.3±1.5 11.6±1.6对照组 11.5±1.0 12.0±0.8 APTT（s） ANH组 29.3±4.8 27.6±3.2对照组 27.0±4.2 30.2±4.4 TT（s） ANH组 19.4±2.8 18.9±3.3对照组 19.3±1.9 18.7±2.6 PLT（s） ANH组 231.1±54.9 212.2±60.3对照组 223.8±55.5 187.1±49.1 HGB（g/L） ANH组 139.4±15.4 119.6±11.7*▲对照组 131.3±17.0 111.2±10.2

2.3 术毕两组患者肝肾功能及血浆乳酸比较 ANH组行ANH 后，肝肾功能、血浆乳酸水平与对照组相比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 术毕两组肝肾功能及血浆乳酸比较（±s）

表4 术毕两组肝肾功能及血浆乳酸比较（±s）

参数 ANH组 对照组 P肌酐（mmol/L） 65.6±15.3 69.1±28.3 0.723尿素氮（mmol/L） 4.4±1.1 4.8±1.6 0.332谷丙转氨酶（IU） 23.1±15.5 19.7±11.0 0.455谷草转氨酶（IU） 19.1±9.2 21.3±9.3 0.465总胆红素（mmol/L） 12.9±5.5 12.5±5.5 0.798乳酸（mmol/L） 1.9±0.8 1.6±0.7 0.366

3 讨论

急性等容血液稀释作为临床节约用血的手段之一，多应用于青壮年，在老年患者中应用较少。急性等容血液稀释对于术中循环及凝血功能有一定的影响，而老年人存在凝血功能及循环功能的退化情况，这也是临床使用急性等容血液稀释的顾虑之一。因此设计该临床研究，探索老年人应用急性等容血液稀释的可行性。本研究以 10%的血容量[4]作为急性等容血液稀释的指标是出于老年人对缺血缺氧的耐受程度较低，希望通过本研究为老年患者探索急性等容血液稀释的合适程度。

胸腔镜肺叶切除术有可能面临大出血的风险，已有相关病例报道[5,6]。多种血液保护措施（包括ANH）在我科已经开展，用于预防或减少发生输血并发症。现今，ANH 的应用仍然存在争议，原因是其对患者凝血功能的潜在影响机制并未完全了解[7,8]。现已证明快速输注大量羟乙基淀粉可导致APTT 延长，但术中未出现止血困难[9]。因此ANH组在进行急性等容血液稀释的同时对照组以羟乙基淀粉130/0.4补充等量血容量，并排除输注羟乙基淀粉对凝血功能的影响。

缺血缺氧是老年患者行ANH的最大挑战[10]，由于急性等容血液稀释导致老年患者短时间内丢失一部分血红蛋白，可能会引起因血红蛋白含量下降而出现组织器官缺血缺氧的现象。重要脏器出现缺血缺氧可引起术中循环剧烈的波动，重要脏器功能失代偿，从而导致术中、术后的严重并发症（如心梗、脑梗、严重肝肾功能不全等）。本研究在以10%的血容量进行急性等容血液稀释后，术中循环指标并未出现剧烈波动，术中并未使用大剂量的血管活性药，术后肝肾功能指标在正常范围内，说明以 10%的血容量进行急性等容血液稀释对老年患者是可以耐受的。

正常情况下血浆中乳酸的产生与消耗处于动态平衡，若无氧糖酵解增加及肝功能不全将导致乳酸生成增加，而乳酸水平升高常提示术后并发症发生率较高。因此，监测血浆乳酸水平是必要的，并可以间接反映体内缺氧的状态。本研究提示以10%的血容量进行急性等容血液稀释后，老年患者血浆中乳酸水平较对照组轻度升高，但仍在正常范围内。因此，我们认为以10%的血容量进行急性等容血液稀释不会导致老年患者出现组织缺氧。但是由于乳酸水平已经出现升高的趋势，研究者认为进一步增加急性等容血液稀释所释放的血容量需要谨慎。

目前研究证明适度的 ANH 可引起凝血因子减少，但凝血指标仍在正常范围内[3,7]。本研究 ANH组在血液稀释后 PT、APTT延长，TT缩短，但均在正常范围，所有收集自体全血均会在术毕前回输，在一定程度弥补缺失的凝血因子。而对照组在输注大量羟乙基淀粉，同样表现出 APTT、PT延迟，这也表明羟乙基淀粉具有一定的凝血抑制作用。术中行急性等容血液稀释后，只要血小板高于50×109/L、凝血因子降低少于正常的20%～30%，FIB 不低于0.75g/L、术中未出现大量出血，这样的凝血状态认为可以接受。本研究中 ANH组术中、术后的血小板、凝血功能等指标均在正常范围内，因此研究者认为以 10%的血容量进行急性等容血液稀释后，老年患者的凝血功能未受明显影响。

综上所述，行胸腔镜肺叶切除的老年患者以10%血容量进行急性等容血稀释，对其凝血功能、失血量、术中循环功能未见明显影响。但由于老年患者对缺血缺氧的耐受程度差，老年人进行急性等容血液稀释的程度及相关临床意义尚需进一步研究。