重症监护病房患者抗菌药物使用情况分析

范晓燕 马佳 王琦 商庆辉

作者单位：021000 内蒙古呼伦贝尔市人民医院 内蒙古民族大学呼伦贝尔临床医学院临床药学部（范晓燕、王琦、商庆辉），检验科（马佳）

ICU是医院收治危重患者的主要部门，该科患者基础疾病多、免疫力低下、有许多侵入性操作，感染发生率高，感染病原菌种类构成复杂，导致抗菌药物使用级别高、联合抗感染用药品种多，容易造成耐药菌的细菌定植和生长，使ICU耐药病原菌检出率明显高于医院整体耐药菌检出水平，成为各级医院感染管理目标监测的重点科室[1]。随着耐药菌的不断产生和广泛传播，临床上抗感染治疗被迫选择广谱抗菌药物作为耐药菌的治疗方案，同时，由于抗菌药物的不合理使用，使得病原菌构成谱不断变迁，导致恶性循环[2]。为了解我院ICU抗菌药物的使用情况，本研究对2017年全年入住ICU患者的病例资料进行相关调查，并对抗菌药物用药情况进行分析，为促进抗菌药物的合理使用、减缓细菌耐药性的产生提供依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息管理系统（HIS）收集2017年1～12月入住我院ICU的所有患者资料，共712例患者，男492例（占69.10%），女220例（占30.90%）；年龄5～94岁，≥60岁者307例，＜60岁者405例，平均年龄（55.54±18.93）岁，入住ICU的时间为 1～153d，平均（5.30±9.21）d。好转后转入其他科室432例，未愈/自动出院/转院131例，死亡149例。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法，对我院患者入住ICU期间抗菌药物使用基本情况（使用率、使用强度）、联合用药情况及对使用前病原微生物送检情况进行统计分析。以世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量[3]（defined daily dose，DDD）和抗菌药物使用强度（AUD）为指标，用Excel软件对各项数据进行分析，并根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》[4]对抗菌药物的使用情况做合理性评价。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率 调查结果显示，712例ICU住院患者中，使用抗菌药物治疗554例，抗菌药物使用率为77.81%；单一用药307例，占55.42%；联合用药（部分患者先后使用不同品种抗菌药物，不计入联合用药，以单一用药计）247例，占44.58%，二联164例，占29.60%；三联50例、四联及以上33例，分别占9.03%、5.96%；使用限制级抗菌药物342例，使用率为48.03%；使用特殊级抗菌药物91例，使用率为12.78%。

2.2 抗菌药物使用强度 ICU住院患者抗菌药物使用强度为168.40DDDs，抗菌药物临床使用以哌拉西林钠他唑巴坦、甲硝唑和头胞哌酮舒巴坦使用最多，使用强度分别为57.44DDDs、37.00DDDs和15.64DDDs；特殊使用级抗菌药物以美罗培南和万古霉素为主，使用强度分别为17.63DDDs和14.75DDDs；抗侵袭性真菌感染主要选用伏立康唑，使用强度为9.66DDDs。抗菌药物使用强度见表1。

表1 抗菌药物使用强度

2.3 抗菌药物使用依据与病原学标本送检情况554例使用抗菌药物治疗的患者中，有426例送检病原学标本，送检率为76.90%。其中，使用限制级抗菌药物治疗的342例患者中有289例送检病原学检查，送检率为84.50%，使用特殊级抗菌药物治疗的91例患者中有83例送检病原学检查，送检率为91.21%。根据药敏结果选用抗菌药物的共有148例，使用率为26.71%。ICU抗菌药物的使用依据与送检率见表2。

表2 标本送检率与抗菌药物的病原学依据

3 讨论

抗菌药物在治疗感染性疾病、挽救患者生命中发挥了重要作用，在ICU临床应用中不可缺少，然而，随着该类药物的广泛应用，尤其是不合理使用，使细菌耐药成为医院感染防控的重点问题。有研究显示，耐药菌的检出率与抗菌药物的使用强度密切相关[5～8]，而抗菌药物使用强度是WHO推荐的监测抗菌药物使用的重要指标，其准确地反映了抗菌药物的消耗情况[9]。因此，我国卫生行政主管部门制定了一系列的措施加以严格控制抗菌药物的使用率和使用强度。在全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中规定[10]，综合医院住院患者抗菌药物的使用率不超过60.00%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。本研究结果显示，ICU患者抗菌药物使用率为77.81%，使用强度为168.40DDDs，均处于较高水平，未达到国家规定标准。考虑与ICU收治的患者多数存在重症感染且病情危重、复杂有关。

在抗菌药物品种选用上，ICU患者抗菌药物使用级别较高，β-内酰胺类+酶抑制剂使用较多，其中哌拉西林钠他唑巴坦的AUD为57.44DDDs，提示哌拉西林钠他唑巴坦在ICU广泛使用。哌拉西林钠他唑巴坦为第三代半合成青霉素+β-内酰胺酶抑制剂的广谱复方制剂，适用于产β-内酰胺酶且对β-内酰胺类抗菌药物耐药的细菌感染，同时对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等多种革兰阴性杆菌的耐药率较低，临床应用十分广泛。其次，在特殊使用级抗菌药物使用中，以美罗培南与万古霉素为最多，AUD 分别为17.63DDDs、14.75DDDs，这与二者对控制重症感染疗效确切有关。碳青霉烯类抗菌药物为需氧革兰阴性杆菌所致严重感染及厌氧菌与需氧菌混合感染经验治疗的首选，而万古霉素对革兰阳性球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌保持高度敏感，对于重症感染常与抗革兰氏阴性菌药物联合使用。我院ICU患者美罗培南比亚胺培南西司他丁钠使用比例高，这是因为二者虽然抗菌谱相仿，但抗菌活性有差异，美罗培南对大多数肠杆菌科细菌的体外抗菌活性较亚胺培南西司他丁钠强2～8倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南西司他丁钠强2～4倍；在安全性方面，美罗培南导致肾功能损害和中枢神经系统不良反应的发生率更低[11]；我院临床医师更倾向选择美罗培南抗感染治疗。我院ICU患者伏立康唑使用强度为9.66DDDs，这是由于ICU患者真菌感染的发病率不断增加，而伏立康唑抗真菌谱广，半衰期长，在临床侵袭性真菌感染中应用逐渐增多[12]。

ICU住院患者近一半采用了联合用药的抗感染方案，联合用药品种较多，以二联用药为主，主要联合用药为头孢菌素类与喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑联用，碳青霉烯类与万古霉素联用，以及碳青霉烯类、万古霉素联合伏立康唑。我院多药联合抗感染仍存在药物抗菌谱重复覆盖、毒副作用加重情况，需认真考虑和评估，严格执行抗菌药物临床应用指导原则中规定的联合用药指征，避免引起二重感染、继发真菌感染及加重细菌耐药，联用时需密切关注药物之间的相互作用及药物不良反应的叠加。

病原学诊断是感染诊断的核心内容，也是指导临床医生及时、合理选用抗菌药物的重要依据[13，14]。在抗菌药物临床应用专项整治活动方案中[10]，病原学标本送检率是主要内容之一，其可作为一项间接反映抗菌药物使用合理性的重要指标。我院ICU患者病原学送检率达到国家规定，根据药敏结果更换抗菌药物的共有148例，调整率为26.71%。医师在未获得病原学检查结果前，根据患者的感染部位、基础疾病、既往抗菌药物用药史及本科室细菌分布与细菌耐药情况，并结合药物抗菌谱及药动/药效学特点，尽早经验性覆盖。一旦获得可靠的病原学培养和药敏结果，依据临床转归及炎症指标调整给药方案，进行个体化给药，从而更好的实现抗菌药物的精准用药，防止抗菌药物的滥用，减缓耐药菌株的产生。

总之，我院ICU 患者抗菌药物使用率偏高，限制级、特殊级抗菌药物使用比例偏大，部分患者使用抗菌药物存在联合用药品种过多、剂量偏大、更换频繁、疗程过长等问题，需要加强多部门、多学科协作，临床药师配合医院各部门采取有效措施，防止抗菌药物的滥用和不合理使用，控制性使用哌拉西林钠他唑巴坦等超广谱抗菌药，降低抗菌药物使用强度，确保抗菌药物管理指标的达标，加强对ICU细菌耐药性的目标性监测，减少耐药株在院内传播，降低ICU医院感染，使细菌耐药情况得到改善，减缓多重耐药菌的产生，有效预防和控制多重耐药菌的传播和院内感染的发生。