主动脉弓钙化维持性血液透析患者QT离散度、心率变异性和心室晚电位变化的临床研究

吴楚海 朱士彦 程卓

[摘要] 目的 探讨主动脉弓钙化维持性血液透析患者QT离散度、心率变异性和心室晚电位变化。 方法 选择2014年1月～2017年12月广东医科大学附属第三医院进行维持性血液透析治疗的患者52例，根据患者是否存在主动脉弓钙化将其分为钙化组和非钙化组。比较两组患者的基本临床指标、QT离散度、心率变异性指标和心室晚电位。 结果 钙化组患者35例，非钙化组患者17例。与非钙化组比较，钙化组患者平均年龄更大，透析龄更长，平均脉压差更高，差异有统计学意义（P < 0.05）；钙化组患者的QT离散度（QTd）、校正的QT离散度（Q-Tcd）和二尖瓣舒张早期血流峰值与二尖瓣环舒张早期运动速度之比（E/E'）值显著高于非钙化组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组左心室射血分数（EF）值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；钙化组患者标准化低频功率（LFn）值和功率变异比值[低频功率（LF）/高频功率（HF）比值]均显著低于非钙化组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者标准化高频功率（HFn）值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 维持血液透析患者主动脉弓出现钙化会引起心脏QT离散度改变，心率变异性降低，且使得患者更加容易出现心室晚电位。

[关键词] 维持性血液透析；QT离散度；心率变异性；心室晚点位

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0044-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of QT dispersion， heart rate variability and ventricular late potentials in patients with aortic arch calcification maintenance hemodialysis. Methods From January 2014 to December 2017， in the Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， 52 patients with maintenance hemodialysis were selected， according to whether with or without aortic arch calcification， patients were divided into calcification group （35 cases） and non-calcification group （17 cases）. The basic clinical indexes， QT dispersion， heart rate variability index and ventricular late potentials in two groups were compared. Results Compared with the non-calcification group， the average age of the patients in the calcification group was more， the mean duration of dialysis was longer， and the mean pulse pressure difference was higher， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The QTd， Q-Tcd and E/E' in the calcification group were significantly higher than those in the non-calcification group， the differences were statistically significant （P < 0.05） . There was no significant difference in EF between the two groups （P > 0.05）. The LFn value and LF/HF ratio in the calcification group were significantly lower than those in the non-calcification group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in HFn values between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Maintaining calcification of the aortic arch in hemodialysis patients can causes changes of cardiac QT dispersion， reduced heart rate variability， in order to make a greater likelihood of ventricular late potentials in patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis； QT dispersion； Heart rate variability； Late ventricular position

血管鈣化是指属于心血管系统的血管软组织的矿质化现象出现异常。血管钙化在进行维持性血液透析的患者当中十分常见，通常认为，随着患者维持血液透析的时间的延长，出现血管钙化的概率大大增加[1-2]。同时，血管钙化的出现又预示着患者出现心血管时间而猝死的概率增加。据研究显示，终末期肾脏病的病死率与血管钙化有关[3-4]。QT离散度是一般复极异常的粗略和近似测量指标，将其作为心脏不均一性的指标这一最初概念的提出是因为发现心室恢复时间的离散与心律失常的发生之间存在联系[5-6]。心率变异性（heart rate variability，HRV）是指逐次心跳 R-R 间期波动的现象，其机制是交感神经与迷走神经协调作用从而控制窦房结的起搏，从而表现出每个心动周期长短的不规则变化[7]。心率变异性信号中蕴含大量信息，是临床公认的用于定量评估心交感神经和迷走神经均衡性的指标。心室晚点位（ventricular late position，VLP）是公认的通过折返机制来预测恶性的心率失常的发生率和由其他心血管时间导致患者猝死的发生率的有效指标[8-9]。本研究旨在探讨维持性血液透析患者出现血管钙化和患者的QT离散度、心率变异性和心室晚电位变化之间的相关性，为预防维持性血液透析患者心血管事件的发生提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年12月广东医科大学附属第三医院治疗的维持性血液透析（MHD）治疗的患者52例，其中男28例，女24例；年龄44～75岁，平均（54.54±3.25）岁；其中糖尿病肾病的患者19例，梗阻性肾病的患者14例，慢性肾小球肾炎的患者19例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①体重指数18～35 kg/m2；②受试者有稳定的透析处方，且研究期间这一处方预计不会发生显著变化；③受试者必须通过正常运作的透析器接受每周3次的血液透析至少3个月，且筛选前4周内必须接受充分的血液透析，Kt/V≥1.2或尿素清除率（URR） ≥65%；④受试者的常规血液透析治疗的时长必须为3～4.5 h。

排除标准：①人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性或已知诊断患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；②乙型肝炎病毒表面抗原（HepBsAg）阳性（提示患有慢性乙型肝炎）；③受试者已知对将要使用的任何产品或成分过敏；④研究期间预计或计划会接受重大手术，例如肾移植术或甲状旁腺切除术。

1.2 方法

1.2.1 收集患者临床资料 收集所有患者年龄、性别、原发疾病、透析史、血压情况等。收集所有患者的空腹静脉血进行生化指标的检测。检测仪器为全自动血液分析仪，指标包括测肌酐（Cr）、总胆固醇（TC）、钙（Ca）、磷（P）。

采用用荷兰PHILIPS 多功能数字平板摄像（DR）照片机检查胸部正侧位X 线片，所得胸片由3名心血管副主任医师进行分辩，以确认患者是否存在主动脉弓钙化。当3人意见不一致时，以其中意见相同的2位主任医师的意见为准。

12.2 QT离散度测量 患者在经历一次血液透析后为其做12导联同步记录心电图，心电图机为美国GE MAC1200型，参数设置如下：振幅为10 mmL/mV，走纸速度50 mm/s，记录图形超过3个心动周期，取平均值。公式如下：QT离散度（QTd） =QTmax-QTmin 。QT间期（QTc） = QT/。校正的QT离散度QTcd = QTcmax-QTcmin 。同时为其作多普勒超声心动图，超声机为美国GE Vivid E9 型彩色多普勒超声机，测量左心室射血分数（EF）和二尖瓣舒张早期血流峰值与二尖瓣环舒张早期运动速度之比（E/E′）。

12.3 HRV测量 患者在经历一次血液透析后为其做12导联同步记录心电图，心电图机为美国GE MAC1200型，动态心电图将自动记录HRV的各个指标：低频功率（LF）、高频功率（HF）及功率变异比值（LF/HF）。再通过以下公式和仪器总功率（TP）、极低频功率（VLF）计算标准化LF和HF：LFn = LF/（TP-VLF）×100%；HFn = HF/（TP-VLF）×100%。

1.2.4 VLP检测 VLP的检测原理为信号平均心电原理，检测仪器为WelchAllyn公司的CardioPerfect心电工作站。若患者符合以下3项指标中任意2项，则患者记录为VLP阳性：TQRS总时限>120 ms，QRS终末40 μV以下的信号间期（LAS40）>40 ms，RMS40QRS波终末40 ms 内电压（RMS40）<25 μV。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据胸外科主任医师的判断，52例患者中有35例出现主动脉弓钙化。将该35例患者列为钙化组，其余17例患者为非钙化组。

2.1 患者一般临床资料情况比较

钙化组的患者平均年龄显著大于非钙化组患者，平均透析龄显著大于非钙化组患者，平均脉压差显著大于非钙化组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者的其余指标差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 QT离散度和心功能指标比较

钙化组患者的QTd、Q-Tcd和E/E′值显著大于非钙化组患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01），但两组EF值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 HRV、VLP比较

患者HRV和VLP比较结果显示：钙化组患者LFn值和LF/HF比值均显著低于非钙化组患者，而VLP阳性率高于非钙化组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。但两组患者HFn值差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

慢性肾脏病（CKD）发病率逐年增长，已成为全球性的健康问题。随着透析技术的发展，MHD患者显著增加。虽然随着医疗技术的不断进步，MHD患者的生存率及生活质量不断提高，但仍有50%以上的患者因心血管疾病而死亡。MHD患者往往存在细胞水钠潴留，细胞外水负荷过重，水分超滤不充分，交感神经和肾素-血管紧张素系统过度兴奋，内皮细胞释放血管活性物质功能紊乱，心跳加快，血流动力学改变，外周血管扩张，减少全身血管阻力，心排出量增加，心肌重构，左心室肥厚，心脏扩大等多种病理生理因素，都是导致MHD患者出现心血管疾病的原因[10-13]。有研究发现[14-15]，血管钙化是MHD患者心血管发病和死亡的独立危险因素。很多透析患者由于长期的骨、矿物质代谢紊乱，会出现血管壁、心肌、心脏瓣膜等软组织的异位钙化。典型的异位钙化表现为磷酸钙沉积，进而导致血管钙化。导致患者血管钙化的因素非常多，在本研究中，对钙化组和非钙化组患者的一般临床资料的对比可以发现，与传统研究相同，年龄、透析龄和血压等依旧是造成患者出现血管钙化的一般因素。与传统研究相同，年龄、透析龄和血压等依旧是造成患者出现血管钙化的一般因素。随着患者年龄的增加和透析时间的加长，患者出现主动脉弓钙化的概率逐渐增大。血管钙化是多种因素共同作用的结果，其机制错综复杂，至今仍未完全阐明。对于已经出现钙化的患者，其心血管指标的异常情况较未出现的患者更為显著[16]。

本研究根據患者是否出现主动脉弓钙化而对患者进行分组，进而比较他们的几项心功能指标之间的差异。包括QT离散度，HRV和VLP。出现了钙化的患者其QTd和QTcd显著增大。而研究表明[17-18]，较大的QTd和QTcd值和患者更高的全因死亡率和心血管死亡率有关。由此推断，出现血管钙化的患者可能比未出现钙化的患者具有更高的全因死亡率和心血管死亡率。这可能是因为血管钙化患者体内广泛存在的钙化累积心肌，导致患者心脏传导功能减弱，心肌复极化时间延长，表现在参数上就是QTd和QTcd值的显著增大[19-20]。进一步探究EF和E/E'值发现，血管钙化对心肌功能的影响主要表现在对心肌舒张功能的影响上，而对心肌收缩功能影响较弱[21-22]。

同时，出现血管钙化的患者HF值与未出现钙化的患者相比没有差异，但是LF值却出现降低。HRV是衡量交感和副交感神经对心血管影响程度的有效指标。MHD患者到了治疗后期会出现植物神经功能紊乱，程度不一。其中表现最为明显的当属交感神经亢奋。而本研究表明，出现钙化的患者其交感神经系统的亢奋情况更甚，即其体内植物神经的功能更加失衡。推测原因可能在于血管钙化的出现导致患者心肌功能减弱，心传导功能减弱，从而刺激了主动脉弓和颈动脉窦处的感受器，增加了交感神经的兴奋性，进而使得植物神经系统的功能更加失衡。且本研究发现，出现钙化患者出现VLP的比例也更高，推测原因可能在于一方面钙化累及心肌，心肌复极化时间延长，导致心肌除极与复极不同步，从而出现延迟，另一方面植物神经功能障碍导致局部缺血的心肌传导延长，也诱导了延迟的出现。

综上所述，维持血液透析患者主动脉弓出现钙化会引起心脏QT离散度改变，心率变异性降低，且使得患者更加容易出现心室晚电位。

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