血管迷走性晕厥者无症状期间自主神经功能状态研究

曲桂一++张姝兰++李敬涛++于红玲

[摘要] 目的 研究血管迷走性晕厥（VVS）患者无症状期间的自主神经功能状态。 方法 选择本院97例经直立倾斜试验（HUTT）证实为VVS的患者作为研究组，并选取66例健康者作为对照组，于无任何不适症状期间，分别行深呼吸心率差、卧立位血压差及24 h心率变异（HRV）测定自主神经功能的检查。 结果 VVS组的深呼吸心率差（19.47±9.59），与对照组（26.44±17.89）相比，差异明显（P<0.05）；两组卧立位血压差比较无统计学意义；VVS组24 h HRV中时域指标：SDNN、SDNNi、PNN50、rMSSD明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；频域指标：TP、HF明显低于对照组（P均<0.05）。 结论 VVS患者无症状期间的自主神经功能异常。

[关键词] 血管迷走性晕厥；自主神经功能；心率变异性；倾斜试验

[中图分类号] R441.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）26-0016-03

Study on the status of autonomic nerve function during asymptomatic period in the patients with vasovagal syncope

QU Guiyi ZHANG Shulan LI Jingtao YU Hongling ZHAI Xiaoyan

Department of ECG， Dalian City Central Hospital， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To study the status of autonomic during asymptomatic period in the patients with vasovagal syncope（VVS）. Methods 97 patients diagnosed of VVS by HUTT in our hospital were selected as the research group， and 66 healthy subjects were selected as the healthy group. In the absence of any symptoms， tests for determination of autonomic nerve function were performed， such as deep breathing heart rate difference， difference of recumbent-upright blood pressure and 24-hour heart rate variability（HRV）. Results According to the study， the difference of deep breathing heart rate difference（19.47±9.59） was significant in the VVS group compared with that in the control group（26.44±17.89）（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the difference of recumbent-upright blood pressure between the two groups； the time-domain indices of SDNN， SDNNi， PNN50 and rMSSD in VVS group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）； Frequency indices of TP， HF were significantly lower than those in the control group（P<0.05 for all）. Conclusion The autonomic verve function in the patients with VVS during asymptomatic period is abnormal.

[Key words] Vasovagal syncope（VVS）； Autonomic nerve function； Variability of heart rate； Head-up tilt testing（HUTT）

血管迷走性晕厥（vasovagl syncope，VVS）是晕厥的主要类型[1]，其主要发病机制是自主神经功能调节异常[2，3]，以往的研究认为其为良性病症，少有不良后果。深呼吸心率差、卧立位血压差及心率变异（heart rate variablity，HRV）是测定自主神经功能的主要方法。本次通过以上的方法测定VVS患者无症状期间的自主神经功能，研究VVS患者的自主神经功能状态，探讨是否能简单将VVS归为良性的急症，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

VVS组：选择2012年12月～2015年12月在大连市中心医院就诊的97例VVS患者，男42例，女55例，年龄35～70岁，平均（45.5±10.5）岁，入选者经详细询问病史、仔细查体、常规12导联心电图、超声心动图、24 h动态血压监测、脑电图、头颅CT或磁共振成像、动态心电图、生化等辅助检查，仍不能明确患者晕厥，排除心脑血管等相关疾病引发的晕厥后经直立倾斜试验（head-up tilt testing，HUTT）而明确诊断为VVS患者。对照组：选择无任何病史及晕厥史的健康者，经倾斜试验诊断阴性健康者66例作为对照组，男28例，女38例，年龄37～68岁，平均（48.8±7.9）岁。VVS组与对照组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

注：HR：心率； SBP：收缩压；DBP：舒张压；PR：呼吸频率

1.2 HUTT的检查方法[4，5]

试验前3 d停用影响神经功能的药物、禁食12 h。分为基础试验与药物激发试验[6]，倾斜试验的阳性标准，出现晕厥及晕厥先兆伴下述情况之一：（1）血压下降，收缩压<80 mmHg或舒张压<50 mmHg或平均血压下降50%；（2）心率下降<50次/min；（3）出现窦性停搏及交界性逸搏心律；（4）一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3 s心脏停搏。如果患者未达到以上标准仅出现晕厥及晕厥前兆，仍诊断为阳性，但是仅有血压下降达标无晕厥及晕厥先兆不能判断为阳性。

1.3 深呼吸心率差测定

安静仰卧20 min后，作深呼吸（6次/min），同步记录心电图，分别测量每个呼吸周期深吸气时最短RR间期与深呼气时最长RR间期，分别计算深吸气与深呼气时平均HR，相减即检查值，重复5次，取平均值；卧立位血压差：仰卧，测血压，测改站立位后1 min时血压。站立位时最低SBP与仰卧位SBP相减得出差值，即立卧位血压差。重复5次，取平均值。

1.4 HRV检测方法[7]

由于HRV是一种反映神经功能的检查。24 h HRV是通过动态心电图监测，运用计算机处理数据，在人机对话的方式下分析得出24 h HRV的各项指标，时域指标主要包括：（1）全部窦性心搏间期标准差（SDNN），单位为ms；（2）全程相邻心搏间期之差的均方根（rMSSD），单位为ms；（3）全部每5 min 时间段窦性心搏间期标准差的均值（SDNNi），单位为ms；（4）PNN50：相邻心搏的间期之差大于50 ms的心搏数除以总的心搏间期个数的百分比，单位%；（5）全天每5 min内正常窦性心搏间期平均值的标准差（SDANN），单位ms。频域指标：（1）总功率（TP），单位Hz；（2）极低频（VLF），单位Hz；（3）低频功率（LF），单位Hz；（4）高频功率（HF），单位Hz；（5）LF/HF。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0 统计软件分析数据，计数资料应用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组深呼吸心率差、卧立位血压差比较

VVS组与对照组深呼吸心率差差异有统计学意义（P<0.05），卧立位血压差两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组24 h HRV时域指标比较

反映时域指标的SDANN两组间差异无统计学意义，SDNN、SDNNi、与PNN50、rMSSD两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组24 h HRV频域指标比较

反映频域指标的VLF、LF、LF/HF两组间差异无统计学意义（P>0.05），TP、HF两组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

VVS主要发病机制是自主神经功能异常[8，9]，晕厥发作往往能自行恢复正常，一般认为VVS是一种良性的急症，少有不良后果。本次研究是通过对比VVS组与对照组的深呼吸心率差、卧立位血压差以及HRV的自主神经功能检查结果，来明确VVS患者无晕厥发作期间的自主神经功能状态，深入了解VVS这一病症。

本研究结果，VVS患者无症状期间深呼吸心率差较对照组明显降低，由于正常情况下深吸气时，心率加快，呼气时心率慢，本次研究结果提示VVS患者无症状期间自主神经功能紊乱；HRV[10]是通过心率的微细差异性，反映交感神经与迷走神经功能，包含时域指标和频域指标，时域指标：SDNN、rMSSD、PNN50、SDNNi、SDANN，其中SDNN代表总体HRV变化情况，rMSSD、pNN50与高频成分有关，SDNNi、SDANN与低频成分相关；频域指标：TP、VLF、LF、HF、LF/HF，其中LF代表低频成分，HF代表高频成分，LF/HF表示低频与高频的比值，高频成分反映迷走神经活性，低频成分反映交感神经与迷走神经共同活性，就本次研究来看，VVS组的24 hHRV各指标：SDNN、SDNNi、PNN50、rMSSD、TP、HF较健康者24 hHRV指标值下降明显（P<0.05或P<0.01），虽然代表迷走神经和交感神经功能的指标均有降低，但其中仅代表迷走神经功能的指标PNN50、rMSSD、HF降低明显，说明VVS组患者迷走神经活性降低为主，以交感神经活性占优势。

根据本次研究结果可知VVS晕厥患者无症状期间的自主神经功能是异常的，使交感神经活性增强，迷走神经活性降低，当诱因出现时VVS患者的原本异常的自主神经功能调节失衡引发晕厥。这一结论与贺莉等[11]研究也认为VVS患者存在自主神经功能异常结果一致，蔡高军等[12]的研究也认为VVS患者体内迷走神经张力减低，相对交感神经张力增加，临床上经常应用美托洛尔来减缓VVS患者的症状，部分VVS的症状得到缓解，这种药物研究对抗交感神经的结果也提示VVS患者存在交感神经功能异常[13]。

自主神经功能异常可引起不同程度的心血管功能障碍及心律失常，会提高室颤的阈值[14，15]，甚至出现心源性猝死，引发一系列的严重后果，那么VVS晕厥无症状期间的自主神经功能也存在异常状态，不能够简单地认为VVS是一种良性的急症而忽略治疗，VVS这一急症应该得到关注，以免发生不良后果。

本次研究的结果虽与较多研究结果一致，但目前国内外无统一的结论，Akcaboy等[16]对63例的VVS的患者研究结果是无论是否发生晕厥，VVS的HRV的各个指标与健康对照组均无统计学差异，要想证实VVS患者的自主神经功能状态需大量的样本随机性研究。以往对于VVS的评价仅鉴于VVS晕厥部分可以自相恢复，就认为是一种良性的急症，目前临床上对于VVS针对有些VVS的患者进行安装起搏器，应用药物及射频消融迷走神经节来治疗VVS患者的晕厥[17，18]，也说明VVS并不是不需治疗的，关于VVS的诊断的研究较多[19-20]，并未见到有关针对VVS患者的治疗与不治疗的转归的比较的长期随访研究报道，希望能见到更多的有关VVS的研究报道，给临床工作更多的帮助。

参考文献

[1] Kapoor WN. Syncope[J]. N Engl J Med，2000，343： 1856-1862.

[2] Johansen JB，Nielsen JC. Vasovagal syncope：Poorly undemtood，but well handled[J]. Europace，2012，14（9）：1228-1229.

[3] Coreoran SJ，Lambert EA. Vasovagal syneope-the electricity，the pump or the input pressure[J]. J Physiol，2012，590（8）：1775-1776.

[4] Petix NR，Del Rosso A，Furlan R，et al. Nitrate-potentiated head-up tilt testing （HUTT） has a low diagnostic yield in patients with likely vasovagal syncope[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2014，2：164-172 .

[5] 王志华，孙仁华，潘菊芳，等. 直立训练对血管迷走性晕厥患者的疗效[J]. 实用医学杂志，2014，30（13）：2133-2135.

[6] Forleo C，Guida P，Iacoviello M，et al. Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope：A meta-analysis[J]. Int J Cardiol，2013，169：e49-50.

[7] 罗苑苑，林新峰. 重组人脑利钠肽对急性失代偿性心力衰竭患者心率变异性的影响[J]. 实用医学杂志，2013， 29（2）：291-293.

[8] 徐金义，张强，乔鹏，等. 血管迷走性晕厥与自主神经调节的相关性[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，16（13）：37-39.

[9] 严建宝. 心率变异性与晕厥的关系探讨[J]. 中外医学研究，2014，12（16）：58-59.

[10] 于玲，杨磊，宋彬彬，等. 老年2型糖尿病患者下肢周围动脉病变与心率变异率相关性分析[J]. 中华老年多器官疾病杂志.2015，14（1）：50-51.

[11] 贺莉，顾晔，胡立群，等. 自主神经功能检测对迷走性晕厥的诊断价值[J]. 临床心血管病杂志，2010，5（26）：1001-1003.

[12] 蔡高军，翁伟进，师干伟，等. 血管迷走性晕厥193例临床特征分析[J]. 实用医学杂志，2015，31（6）：978-979.

[13] Lin J，Wang Y，Oehs T，et al. Tilt angles and positive response of head-up tilt test in children with orthostatic intolerance[J]. Cardiol Young，2013，5：202.

[14] Bauer A，Barthel P，Schneider R，et al. Improved stratification of autonomic regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function （ISAR-Risk）[J]. Eur Heart J，2009，5：576-583.

[15] Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction：Cohort study[J]. Lancet，2006，9523：1674-1681.

[16] Akcaboy M，Atalay S，Ucar T，et al. Heart rate variability during asympomatic periods in children with recurrent neurocardiogenic syncope[J]. Turk J Pediatr，2011，53（1）：59-66.

[17] Shim SH，Park SY，Moon SN，et al. Baseline heart rate variability in Nchildren and adolescents with vasovagal syncope[J]. Korean J Pediatr，2014，4：193-198.

[18] Vaddadi G，Coreoran SJ，Esler M.Management strategies for recurrent vasovagal syncope[J]. Intern Med J，2010，40（8）：554-560.

[19] Zhang F，Li X，Stella C，et al. Plasma hydrogen sulfide in differential diagnosis between vasovagal syncope and postural orthostatie tachycardia syndrome in children[J].Pediatr，2012，160（2）：227-231.

[20] Giordano U，Meta R，Fintini D，et a1.Usefulness of ambulatory blood pressure monitoring and head-up tilt test in the evaluation of paediatrie syncope[J]. Cardiol Young，2011，21（1）：89-93.

（收稿日期：2016-06-22）