门静脉高压症合并胆囊结石一期手术治疗的近远期疗效分析

刘旭斌 余德奎 文军 吴勇平 陶绪雄

【摘要】 目的：分析门静脉高压症合并胆囊结石一期手术治疗的近远期疗效。方法：选取2015年1月-2016年1月本院收治的肝硬化门静脉高压症合并胆结石患者60例为研究对象，将所有患者按照随机数字表法分为对照组和研究组，各30例，对照组先进行断流术后行胆囊切除，研究组同期进行断流术和胆囊切除术。对比两组患者近远期疗效以及SF-36评分结果。结果：研究组近期疗效低于对照组，复发率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组远期疗效高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，研究组SF-36量表中各项指标评分均优于对照组（P<0.05）。结论：门静脉高压症合并胆囊结石同期手术的疗效较好，患者生活质量评分较高，且还能减少患者手术次数，创伤小，节约开支，临床上应当进一步推广应用。

【关键词】 门静脉高压症； 胆囊结石； 同期手術； 近远期疗效； SF-36评分

【Abstract】 Objective：To analyze the short-term and long-term outcomes of primary operative treatment for portal hypertension complicated by gallstones.Method：A total of 60 patients with cirrhotic portal hypertension complicated by gallstones who had been admitted to the hospital from January 2015 and January 2016 were selected.All the patients were divided into control group and study group according to the random digital table method，30 cases in each group.The control group underwent cholecystectomy after devascularization，while study group underwent disconnection and cholecystectomy at the same time.The short-term and long-term curative effect and SF-36 scale scores in two groups were compared.Result：The short-term efficacy of the study group was lower than that of the control group，and the recurrence rate was higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The long-term efficacy of the study group was higher than that of the control group，and the recurrence rate was lower than that of the control group（P<0.05）.After treatment，the each score of SF-36 in study group were better than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The concurrent surgeries curative effect of portal hypertension complicated by gallstones is better，the quality of life of the patients is higher，and the number of patients can be reduced less，the trauma is small，and the expenditure can be saved，should be further popularized and applied in clinical.

【Key words】 Portal hypertension； Gallstones； Concurrent surgeries； Short-term and long-term outcomes； SF-36 scale

First-authors address：Pingshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.034

胆囊结石为腹部外科普遍的疾病之一，其中肝硬化患者中的胆囊结石产生率为25%～60%，往往是非肝硬化患者产生率的2～4倍[1]。肝硬化患者内脏的血流状态是高血流动力学循环，胆囊静脉扩张，肝、胆总管蔓状静脉丛舒张，血管壁较薄、张力大，宛如蚯蚓状，这时如果采取常规手术进行治疗，容易导致曲张静脉破损，增大出血量，应尽量是手术操作简单化[2]。采用行胆囊切除术既能避免易出血的胆囊床受损，还能大大降低胆道损伤概率，并且明显降低出血量。目前对该疾病患者进行外科手术，稍不注意就可能会导致患者出现各种手术并发症和大出血等情况[3]。因此，对门静脉高压症合并胆囊结石患者实行同期或分期手术在临床上存在较多的歧义[4]。笔者对本院30例肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石患者实施同期手术治疗，此手术方案治疗效果明显，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月-2016年1月本院收治的肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石患者60例为研究对象。纳入标准：均有消化道出血情况，并且术前均通过胃镜、血细胞学、B超及CT等常规检查被诊断为门静脉高压症合并胆囊结石，经病理检验证实；无相关药物使用禁忌证者；均是自愿参加本研究者。排除标准：伴有心、脏等重要器官疾病者；有先天性遗传病史者；有精神疾病者[5]。按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，各30例。两组均知情并赞同本研究，该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组术前均给予护肝支持治疗，连续3～7 d静脉注射维生素K，120 mg/d，术前0.5 h滴注头孢类抗生素；对重度食管胃底静脉扩张和消化道出血患者，术前2 d注入奥曲肽（0.3 mg/6 h）[6]。对照组实施分期手术，先实施断流术，術后4～7个月方可进行胆囊切除术。研究组实施同期手术，首先对患者行断流术，紧接着行胆囊切除术，使用胆囊管和钛夹夹闭血管，同时进行电灼止血，使用顺逆结合的方式对胆囊进行切除。术后根据患者腹腔出血情况，于肝下间隙放置腹腔引流管，术后24～72 h拔除。术后均给予患者营养补充及护肝治疗，且术后均实行12个月的随访，密切观察患者术后情况[7]。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组患者术后3个月（近期）、术后1年（远期）的疗效及复发情况，邀请相关专家对其进行评估和分析，判断标准：显效为患者手术后恢复情况较好，无并发症产生；有效为患者病情有所好转，疼痛情况显著缓解；无效为患者临床症状无明显变化，或者缓解后病情出现复发[8]，总有效=显效+有效。采用SF-36评分量表对两组治疗前后的生活质量进行评价，其主要由生理功能、躯体疼痛、健康状况、活动行为、社会功能以及角色功能等方面组成，共36个条目，依照患者的不同状况对患者进行评估，分数越高越好[9]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男16例，女14例；年龄24～62岁，平均（43.5±2.8）岁。研究组男17例，女13例；年龄25～65岁，平均（43.7±2.5）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组近远期疗效及复发情况比较 研究组近期总有效率低于对照组，研究组远期总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组近期复发率高于对照组，远期复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后SF-36量表评分比较 治疗前，两组各项评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，研究组SF-36量表中各项指标评分均优于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，同期胆囊切除术已变成一种临床上安全性较高的常规手术。可是，在门静脉高压症合并胆囊结石患者的治疗过程中，因为其胆囊水肿壁较厚、胆囊和肝总管表面静脉曲张、凝血功能受阻及肝功能损伤等原因，对此类患者行胆囊切除术具有很高的风险。相关文献显示，其开腹手术致死率可达9.2%～11.8%，而且门静脉高压症合并胆囊结石同期术需要严格把握手术指征[10]。不过需要注意的是，采用外科手术治疗该疾病有着以下几个方面的难点：对肝十二指肠的韧带进行解剖时易导致其破裂出血，患者肝备份和代偿能力不好，手术易出现局部损伤情况，并且因手术难度高而加大了患者手术负担与痛苦。本研究结果显示，研究组近期总有效率与复发率均低于对照组，但远期总有效率与复发率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。有研究指出，采用同期手术方式，还能有效改善患者的输血量、出血量，从而证实了其优势[11]。

肝硬化合并胆结石患者最为常见的是胆囊结石，占85%左右。就目前而言，临床上大部分医疗学者一致认为，应使用断流手术对门静脉高压症合并胆结石患者进行治疗[12]。有研究发现，选取恰当的手术方法、时机对患者预后显得尤为重要，这是因为一期手术患者的住院时间及并发症发生率和断流手术患者相比无明显变化，表明采用一期手术对门静脉高压症合并胆结石患者进行治疗是安全可靠的，并不会提高患者在术中的风险[13]。因此，为了减轻患者术中痛苦，有效控制术中的出血量，应对门静脉高压症合并胆囊结石患者在行胆囊切除一期手术列出以下禁忌：（1）血凝结功能障碍，特别是通过输注维生素K和凝血物质不能改正，凝血酶原时间延迟5 s以上者；（2）食道胃底静脉曲张破损出血行急症手术者，并且急性结石胆囊炎症患者因为胆囊充血水肿显著，解剖难以辨认，胆囊内病菌易感染术野诱发术后感染者[14]。断流手术的主要目的是彻底断流，从而降低门静脉高压。值得关注的是，患者术后可能会产生门静脉血栓，故术后溶栓与抗凝治疗格外重要[15]。本研究结果显示，治疗后，研究组SF-36量表中各项指标评分均优于对照组（P<0.05）。由此提示，采用先进行断流术，后行胆囊切除手术的治疗方式，患者将会面临二次麻醉、再次手术的痛苦，增加了肝脏功能的负担，给患者的身体及心理上带来了严重的影响。而同期手术只要充分了解门静脉高压症合并胆囊结石一期手术的手术风险并正确掌握手术方法和时机，及时采取相关治疗措施，可取得满意效果，并且还能少减患者手术次数，创伤小[16-20]。

综上所述，门静脉高压症合并胆囊结石同期手术的疗效较好，患者生活质量评分较高，且还能少减患者手术次数，创伤小，节约开支，临床上应当进一步推广应用。

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