血清性激素结合蛋白水平对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

赵明芝

【摘要】 目的：探讨血清性激素结合蛋白（SHGB）水平对妊娠期糖尿病（GDM）孕妇妊娠结局的影响。方法：选取本院妇产科GDM孕妇148例，经血糖控制后满意120例（GDM满意组），不满意28例（GDM不满意组），另选取80例正常孕妇作为对照（正常对照组）。所有孕妇孕周在37～39周，记录并观察孕妇的妊娠结局，测定所有孕妇血清中的SHGB、FPG、FINS以及HOMA-IR指数，并分析SHGB与IR的相关性以及对妊娠结局的影响。结果：三组孕妇在不同时间段胰岛素以及C肽呈正态分布，GDM不满意组胰岛素、C肽含量均高于正常对照组和GDM满意组，正常对照组SHGB含量高于GDM满意组和GDM不满意组，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01），SHGB水平的降低与IR的升高有一定的关联性；GDM不满意组SHGB水平低于其他两组，妊娠结局并发症的发生率明显增加。结论：SHGB水平的降低与GDM孕妇妊娠结局并发症的发生率呈正相关，其水平的降低受到IR升高的影响。

【关键词】 性激素结合蛋白； 妊娠期糖尿病； 妊娠结局

【Abstract】 Objective：To investigate the serum sex hormone binding globulin（SHGB） level for outcome with gestational diabetes of pregnancy in pregnant women.Method：A total of 148 GDM pregnant women at obstetrics and gynecology in our hospital were selected，120 cases was satisfied after blood glucose control（GDM satisfied group），28 cases were not satisfied（GDM dissatisfied group），another 80 cases of normal pregnant women were selected as controls（the normal control group）.All pregnant women at 37-39 weeks gestation，recorded and watched pregnant pregnancy outcomes，then measured all patients with serum SHGB，FPG，FINS and HOMA-IR index，and analyzed SHGB correlation with IR and the impact on pregnancy outcome.Result：Three groups of pregnant women at different time periods of insulin and C-peptide showed a normal distribution，insulin，C-peptide levels of GDM dissatisfied group were higher than those of the normal control group and GDM satisfied group.The SHGB levels in the normal control group were higher than those of GDM satisfaction group and GDM dissatisfied group（P<0.05 or 0.01），SHGB decreased levels with IR rised had some relevance.The SHGB levels in GDM dissatisfied group were lower than those of the other two groups，the incidence of complications in pregnancy outcomes significantly increased.Conclusion：The lower level of SHGB pregnancy outcomes for women with GDM incidence of complications is positively correlated with lower levels by the IR increase.

【Key words】 Sex hormone binding protein； Gestational diabetes； Pregnancy outcomes

First-authors address：Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.006

孕婦妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是围生期常见的并发症，其发病率呈逐年增长的趋势，该并发症不仅影响母亲自身的健康，并且对于母亲及其子代还会产生长远的影响，是目前对母婴健康威胁严重的疾病之一[1-3]。性激素结合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）是由肝脏合成与分泌的一种糖蛋白，与性激素结合，调节性激素的生理效应。有研究报道显示，SHBG及性激素与糖尿病的诸多危险因素是有关系的，如高胰岛素血症、肥胖、高血糖以及中心性体脂分布等[4-6]。目前，认为2型糖尿病的发生以及高胰岛素血症与SHBG水平的降低有着直接的关系，是高胰岛素血症出现胰岛素抵抗的一个标志[7-8]。因此，本研究旨在探讨SHBG水平变化与GDM孕妇血糖、胰岛素抵抗（IR）、新生儿体重等指标的相关性，且对SHBG水平变化与妊娠结局的关系进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月-2017年5月在本院进行常规检查及住院分娩的单胎孕妇148例，年龄25～36岁，平均（29.8±5.0）岁。纳入标准：（1）经糖筛查和糖耐量确诊为妊娠期糖尿病，孕周37～39周；（2）自愿参与本次研究者；（3）临床资料完整。排除标准：（1）中途退出；（2）精神状态异常；（3）有严重的器质性疾病或肝肾功能异常。该研究已经伦理学委员会批准，所有患者均对本次研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 GDM诊断标准 根据相关文献以及乐杰主编《妇产科学》（第7版）妊娠糖尿病的诊断标准[9]：（1）针对GDM高危者随时进行50 g糖筛查试验：即葡萄糖粉50 g溶于200 mL水中，5 min中内服完，其后1 h测血糖值≥7.8 mmol/L为糖筛查异常。诊断为糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可診断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步做葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。（2）OGTT试验：受试者需在接受试验前3 d正常饮食，受试前禁食10～12 h，口服葡萄糖75 g，其诊断标准为：①空腹时5.6 mmol/L；②1 h，10.3 mmol/L；③2 h，8.6 mmol/L；④3 h，6.7 mmol/L。其中2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为GDM。（3）两次或两次以上空腹血糖含量≥5.8 mmol/L者可以诊断为GDM。

1.3 治疗方法与血糖控制满意标准 经糖筛查与糖耐量试验等测试确诊为GDM后，首先严格控制孕妇的每日饮食，严格按照孕妇每日所需的总热量进行计算，按照126～146 J/kg体质量，其中蛋白质含量占15%～20%，碳水化合物占50%～60%，脂肪含量占20%，全日食物分为4～6次，严格控制食用含糖量高或者含有果糖、葡萄糖等食物。对于血糖高或者单纯进行饮食控制没有达到降血糖的效果者加用降糖药治疗，所有进行治疗的患者依据血糖水平到达血糖控制满意为止[10]。

1.4 标本采集与试验试剂 所有研究对象在受试前3 d需要正常饮食，试验前禁食10～12 h，试验当天早晨7：00前抽静脉血测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、SHBG、胰岛素、C肽、游离睾酮（FT）水平，然后将75 g葡萄糖粉溶于200 mL温开水中，充分拌匀后，5 min内服完或进食100 g标准馒头餐后30、60、120、150 min抽静脉血测胰岛素和C肽值。每次采集的血液，在低温离心机上以5 000 r/min离心，分离出血清，立即测定空腹血糖、糖化血红蛋白，其余血清分装于不同的试管，置于-40 ℃冰箱内保存待测SHBG、胰岛素、C肽、FT水平。C肽、FT水平采用放射性免疫法，试剂由天津德普公司提供，SHBG、胰岛素、空腹胰岛素（FINS）、FBG水平，比较GDM满意组、正常对照组以及GDM不满意组各相关因子的水平变化。

IR选用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR） [即空腹胰岛素（FINS）×FBG/22.5]进行评估[7]。胰岛素敏感性指数（ISI）以FINS×FBG的倒数表示，反映外周组织对胰岛素的敏感性。由于SHBG受到胰岛素抑制，因此本研究采用的是SHBG/胰岛素的比值作为胰岛素对SHBG作用的指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，三组间比较采用F检验，组间比较采用SNK检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 选取2016年2月-2017年5月在本院进行常规检查及住院分娩的单胎孕妇148例，年龄25～36岁，平均（29.8±5.0）岁，孕周37～39周，平均（37.15±0.30）周，其中有4例有过生产史，其余没有。其中，经单纯饮食控制或加用降糖药治疗后血糖控制满意的有120例作为GDM满意组，剩下的28例为GDM不满意组；另随机选取未发生妊娠糖尿病的孕妇80例作为正常对照组，年龄24～37岁，平均（30.2±6.0）岁，孕周37～39周，平均（37.00±0.50）周，其中有5例有过生产史，其余没有。三组孕妇年龄、孕产史、孕周等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组孕妇胰岛素释放情况 三组孕妇在空腹以及糖负荷120、150 min时胰岛素值比较，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）；由于空腹情况下，GDM组（满意组和不满意组）胰岛素含量相对于正常对照组较高，因此在前30 min中内胰岛素含量不具有显著性差异，从120 min后，GDM不满意组胰岛素含量到达高峰，而正常对照组和GDM满意组胰岛素含量开始下降，GDM不满意组与其他两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表1。

2.3 三组孕妇C肽释放情况比较 糖负荷后30 min内C肽水平升高。空腹状态下GDM不满意组C肽含量较正常对照组含量明显要高，差异有统计学意义（P<0.05）；GDM不满意组从120 min后开始出现C肽含量降低，而GDM满意组与正常对照组在60 min后开始下降，GDM不满意组与其他两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表2。

2.4 三组孕妇在妊娠期SHGB、FBG、FINS和HOMA-IR比较 在妊娠37～39周对三组孕妇血清进行SHGB等几项指标的检测，GDM满意组与正常对照组SHGB的含量均明显高于GDM不满意组，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01），GDM满意组相对于GDM不满意组SHGB的含量要高，差异有统计学意义（P<0.05）；GDM组（满意组和不满意组）SHGB含量均要低于正常对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而GDM满意组和GDM不满意组HOMA-IR指数均高于正常对照组，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01），尤其是与GDM不满意组相比差异有统计学意义（P<0.01）；GDM满意组与GDM不满意组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 三组孕妇妊娠结局比较 GDM满意组与正常对照组孕妇的妊娠期高血压疾病、产褥感染以及产后出血其发生率均明显低于GDM不满意组，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）；在围生儿方面，GDM满意组及正常对照组巨大儿、新生儿低血糖、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症发生率均低于GDM不满意组（P<0.01）。见表4、5。

3 讨论

SHGB是一种经肝脏合成的循环类固醇结合糖蛋白，其与雄性激素结合能力远远高于雌二醇的结合能力，通常在血浆中调节雄性激素水平[11]。现有研究也已经证实发现，SHGB除了可以调节性激素水平以外，还可以调节胰岛素。当机体内胰岛素的敏感性降低，就会进行代偿性分泌增加，胰岛素水平升高，从而使肝脏中SHGB合成减少，继而使性激素水平发生紊乱，造成糖、脂肪代谢障碍，反过来又进一步降低了胰岛素的敏感性[12]，因此SHBG经常作为高胰岛素血症即IR的一个标志。在本试验中，GDM组（满意组和不满意组）均显示出胰岛素以及C肽含量偏高，这可能与妊娠期孕妇胰岛素敏感性降低是关联的。

近年来的研究显示，GDM孕妇的母婴患并发症的发生率在明显增多，也越来越受到临床上的重视[13-14]。血糖控制满意的GDM孕妇，胎儿发育成熟，极少出现新生儿窒息以及巨大儿现象。本研究结果显示，目前妊娠期糖尿病对妊娠结局会引起诸多的并发症，如妊娠期高血压疾病、产褥感染以及产后出血等现象。有研究显示，GDM孕妇更容易出现产前子痫、产后出血量大等妊娠结局。在出生的新生儿中，GDM孕妇更容易生下巨大儿，也正是由于巨大儿的原因不易从正常产道出生，所以更容易进行剖宫产手术，这也就势必造成了产后出血多以及产褥感染等危险因素的存在。进一步研究发现，GDM孕妇经单纯性的饮食控制或者给予降糖药控制后，上述症状明显减少。但是，为何控制饮食以及给予降糖药控制后会出现上述症状的减弱的病因和病机还有待于进一步深入研究。

SHGB在人类妊娠过程中呈现明显的递增趋势，部分原因可能源于孕妇体内雌性激素增加所致，该蛋白基因在人的17号染色体上[15]，流行病学资料显示出SHGB及性激素与2型糖尿病的诸多因素是相关联的，如高血糖、肥胖等。GDM患者可能存在两种IR[16]，一种为正常孕妇晚期表现出来的维持生理作用，而另一种就是慢性的IR，这一现象在妊娠前就会出现。由于GDM孕妇存在慢性的IR，因此GDM孕妇血浆中IR的含量要高于正常对照组。有报道显示，通过对胰岛素敏感性的连续测定，发现GDM孕妇在整个妊娠期间均会出现IR，而IR可导致体内高胰岛素血症，进一步引起SHGB水平的降低[17-19]。大多数GDM患者在慢性IR基础上发生β细胞功能障碍而发生的，妊娠期间由于胎盘分泌的抗胰岛素样物质及母体脂肪的增加，使胰岛素敏感性降低[20]；胰岛素需求量的增加，使得胰岛素代偿性分泌增多，胰岛素水平的升高，将进一步抑制肝脏合成SHGB。有报道猜测“IR-糖代谢紊乱-性激素内环境失衡”存在内在的关联性[21]。SHGB水平的降低使性激素水平发生紊乱，造成糖、脂肪代谢障碍，加重了IR。本研究结果显示，GDM不满意组SHGB水平明显低于正常对照组（P<0.01），而经过血糖控制后GDM满意组SHGB水平要高于GDM不满意组，且差异有统计学意义（P<0.05）；GDM不满意组HOMA-IR指数高于正常对照组（P<0.01），而经过血糖控制后GDM满意组HOMA-IR指数要低于GDM不满意组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，妊娠糖尿病孕妇血清中SHGB水平降低将会明显影响妊娠结局。产妇容易出现妊娠期高血压疾病、产褥感染及产后出血量多等危险。进一步研究发现SHGB水平降低与IR的升高具有一定的相关性。但是，IR是如何引起SHGB水平降低并没有进一步研究，尤其是血糖控制后是如何引起SHGB水平的升高有待于进一步研究。

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