关节镜微创与切开复位内固定治疗髌骨横形骨折比较

张磊 刘建锋

【摘要】 目的：研究关节镜微创与切开复位内固定治疗髌骨横形骨折的疗效对比。方法：选择2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髌骨横形骨折患者68例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组34例。对照组采用切开复位内固定的方法治疗，观察组采用关节镜微创的方法治疗。治疗后，对比两组治疗效果、VAS疼痛评分和骨折愈合时间。结果：治疗后，观察组患者治疗优良率97.06%高于对照组76.47%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组VAS评分为（3.5±1.1）分、骨折愈合时间为（82.6±11.6）d均少于对照组（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在髌骨横形骨折的治疗中，采用关节镜微创技术进行治疗，相比于传统的切开复位内固定方法，可提高治疗效果，缓解疼痛，加快骨折愈合，临床疗效更为理想。

【关键词】 关节镜微创； 切开复位内固定； 髌骨横形骨折

【Abstract】 Objective：To compare the curative effect of minimally invasive arthroscopy and open reduction internal fixation in the treatment of patella transverse fracture.Method：A total of 68 cases with patellar transverse fracture treated in our hospital from October 2015 to October 2017 were divide into control group and observation group according to table of random numbers，34 cases in each group.The control group was given open reduction internal fixation，and the observation group was given minimally invasive arthroscopy.After treatment，the therapeutic effects，the VAS pain scores and fracture healing time were compared between the two groups.Result：After treatment，the good rate of treatment in the observation group 97.06% was higher than that in the control group 76.47%，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS scores and fracture healing time in the observation group（3.5±1.1）scores and （82.6±11.6）d were less than those in the control group（5.9±2.2）scores and （107.2±19.5）d，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The minimally invasive arthroscopy is effective in the treatment of patellar transverse fracture.Compared with the traditional open reduction internal fixation，it can improve the therapeutic effect，relieve pain and accelerate fracture healing，and the clinical effect is more ideal.

【Key words】 Minimally invasive arthroscopy； Open reduction internal fixation； Patella transverse fracture

First-authors address：Xinwen Mine Group Laiwu Center Hospital，Laiwu 271100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.007

髌骨骨折是一种较为常见的骨折类型，在下肢骨折中比较常见，发生原因多是跌倒伤、交通伤等，临床上主要的治疗方法就是手术治疗。传统的手术方法以切开复位内固定为主，尽管能够取得一定的效果，但同时存在出血多、创伤大等问题，容易出现一些并发症或不良反应，影响患者术后髌骨功能恢复，也会增加患者疼痛，延长骨折愈合时间[1]。近年来随着医疗技术的发展，在髌骨横形骨折的治疗中，可对关节镜微创技术加以应用，以提高疗效。基于此，本文选择2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髌骨横形骨折患者68例，研究了关节镜微创与切开复位内固定治疗髌骨横形骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髌骨横形骨折患者68例，按照随机數字表法分为对照组与观察组，每组34例。纳入标准：所有患者经详细检查均确诊为髌骨横形骨折，患者对本研究均知情同意。排除标准：合并严重心脑血管疾病的患者，合并肺部感染的患者，其他类型髌骨骨折的患者。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用切开复位内固定的方法治疗。止血带下手术，在膝关节前方正中做12 cm切口，将皮肤、皮下组织、筋膜逐层切开，将股四头肌扩张部、骨膜纵行切开分离，将关节腔中的血凝块、瘀血清除，使用生理盐水冲洗。使用布巾钳将骨折复位，使用2枚2 mm直径的克氏针固定。用食指触摸髌骨关节面，确认复位良好，沿克氏针使用钢丝张力带固定，并将钢丝缠绕做“8”字形妥善固定捆扎[2]。活动膝关节，确保内固定没有松动、异响的情况，膝关节能够良好活动。冲洗手术区，对横行断裂的股四头肌扩张部进行修补，然后将切口逐层关闭，使用无菌敷料加压包扎，最后松止血带[3]。

1.2.2 观察组 观察组患者采用关节镜微创技术治疗。止血带下手术，在膝关节前外侧、前内测分别做0.5 cm的手术切口，使用直钳向关节腔扩口，将关节镜置入，使用刨刀将关节腔中的血凝块、瘀血清除，对胫骨、股骨关节面、交叉韧带、半月板等情况探查。如果没有异常情况，膝关节在伸直位，将关节镜镜头转动，将髌骨骨折断端显露，使用刨刀将骨折断端间隙骨碎屑、血凝块清除，降低关节腔压力。使用布巾钳经皮夹持骨折两端骨折块，在关节镜直视下将骨折复位[4-6]。确认关节面复位满意之后，使用大巾钳经皮夹持髌骨上下极，将骨折位置临时固定，膝关节保持30°的屈曲。使用2枚2 mm直径的克氏针，纵穿固定骨折位置，将关节镜退出，并将术区覆盖。使用C型壁X线机透视，确认和调整克氏针位置，然后分别在髌骨下极克氏针入口位置做0.5 cm切口，沿克氏针使用空心钻钻孔，将3.5 mm直径，长短适当的空心钉2枚置入，并将克氏针拔出，利用硬膜外穿刺导针将钢丝作“8”字形捆扎固定后，再次将关节镜置入，探查关节面确认复位良好，骨折无开裂后，将关节腔冲洗干净，抽吸关节冲洗液，并将关节镜退出，将切口逐层缝合，使用无菌敷料加压包扎，松止血带。

1.3 观察指标 治疗后，比较两组治疗效果、VAS疼痛评分和骨折愈合时间。治疗效果采用Bostman髌骨骨折功能评分评定，术后半年进行评定，总分为30分，28～30分为优，20～27分为良，20分以下为差[7]。优良率=优率+良率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组一般资料比较 对照组：男21例，女13例；年龄25～76岁，平均（41.1±3.2）岁；骨折原因：交通事故18例，高处坠落12例，其他原因4例。观察组：男19例，女15例；年龄23～75岁，平均（40.3±3.6）岁；骨折原因：交通事故18例，高处坠落12例，其他原因4例。两组患者性别、年龄、骨折原因比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗优良率比较 治疗后，观察组患者治疗优良率97.06%高于对照组76.47%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组疼痛评分与骨折愈合时间比较 治疗后，观察组VAS评分为（3.5±1.1）分、骨折愈合时间为（82.6±11.6）d均少于对照组（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

髌骨骨折是一种常见的骨折类型，容易造成关节面损伤，采取保守治疗的方法，难以理想复位骨折部位，可能发生不愈合、畸形愈合等，因而通常采用手术的方法治疗[8]。以往临床上大都使用切开复位内固定的方法治疗，但在手术中需要利用X线透视或用手触摸的方式，了解髌骨关节面复位情况，无法在直视下解剖复位，因而愈合后可能存在关节面不平整的情况，容易发生创伤性髌骨关节炎。导致膝关节疼痛、活动受限，进而对患者生存质量造成影响。近年来，随着关节镜技术的发展和微创技术的普及，关节镜微创技术在临床上逐渐得到广泛的应用，可在关节镜直视下实现骨折复位，以提高治疗效果。另外，常规开放手术会在术后产生瘢痕，瘢痕挛缩导致膝关节康复锻炼疼痛，或造成瘢痕开裂，所以采用空心钉固定的方式，避免手术瘢痕的产生[9]。在关节镜微创复位骨折的过程中，应注意手术技巧的应用，不要使用过多的关节腔内冲洗液，合理调节关节内压力，避免骨折间隙积水影响复位效果，将关节冲洗液适当放出，并将关节镜进水量调小。在复位过程中，使用2把布巾钳，对骨折两部分分别夹持，向中间位置复位，如果关节面平整不足，在膝部外侧做切口，将手术刀柄制成在髌骨关节面下方，将关节面垫平，并对髌骨上下极纵行夹持，从而将骨折临时固定。使用克氏针对髌骨进行固定，需要保持膝关节30°的屈曲，方便打入克氏针，要保证在骨折线垂直将克氏针穿过，确保螺钉拧紧后能够持续加压[10]。

使用细克氏针对骨折固定，利用C型壁X线机透视对克氏针的位置加以观察，透视并对钢针位置加以调整，避免打入空心钉后与骨面或关节腔距离过近。在透视中，确保在髌骨前方放置测深尺，对空心钉长度加以确定，如果太长会对软组织造成刺激，容易发生滑囊炎，如果太短则可能加压力度不足，内固定不够牢固，因此应确保空心钉长度适宜。使用钢丝穿过空心钉，在克氏针套入麻醉导针，退出克氏针的同时进钢丝。钢丝穿过骨面前方，先潜行穿过麻醉导针，然后穿过钢丝，保证钢丝加压拉近，保持足够整理，保证钢丝与骨面紧贴，同时内固定牢固[11]。置入空心钉后对膝关节反复活动，确认骨折固定牢固程度，观察髌骨关节是否出现摩擦声音，并使用关节镜对关节面情况进行观察，防止固定不牢固形成开裂，或空心钉进入关节腔内[12-15]。术后应采取空气压力波预防患肢深静脉血栓，术后早期不负重功能锻炼[16-17]。视恢复情况早期下床行走，在膝部佩戴伸直位可调节支具，避免造成骨折块移位或分离，保证骨折复位后内固定稳定。在很多骨科疾病的治疗中，微创治疗是一个重要的发展趋势，本文采用关节镜微创技术治疗髌骨横形骨折，取得了十分理想的成效[18-20]。相比于传统开放手术相比，关节镜微创手术的优势十分明显，不需要将软组织切开剥离，出血少、创伤小，可避免对骨膜血运产生影响，对于骨折愈合较为有利。

本研究结果表明，治疗后，观察组患者治疗优良率97.06%高于对照组76.47%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组VAS评分（3.5±1.1）分、骨折愈合时间（82.6±11.6）d均少于对照组（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在髌骨横形骨折的治疗当中，采用关节镜微创技术进行治疗，相比于传统的切开复位内固定方法，可提高治疗效果，缓解疼痛，加快骨折愈合，临床疗效更为理想。

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