替比夫定治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎应答反应与HBeAg/HBsAg比值相关性研究

孙 菡，周新民，尹 芳，孙 利△

1.西安市第三医院感染科 (西安 710083),2.空军军医大学西京医院消化病院消化八科 (西安 710032)

主题词 乙型肝炎/药物疗法 核苷酸类/治疗应用 @HBeAg定量/HBsAg定量 持续病毒学应答 预测

抗病毒治疗是阻止慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)疾病进展的关键措施。替比夫定(LDT)抑制乙型肝炎病毒(HBV)作用强[1]，起效快，HBeAg血清学转换率高，安全性良好，但部分患者长期应用疗效不佳[2]。对于疗效不佳的患者根据HBV-DNA动态变化及时挽救治疗，可达到较好效果，但又可能增加多药耐药的风险[3]。因此，寻找合适的临床监测指标，在治疗的早期或基线时预测疗效是目前抗病毒治疗的热点与难点[4-6]。黄西田等提出基线HBeAg水平可预测替比夫定治疗24周及52周时病毒学完全应答情况[4]；侯金林等全面回顾了干扰素、核苷(酸)类似物等主要治疗慢性乙型肝炎的治疗时机和方案，认为血清学和病毒学指标基线水平均是预测HBeAg血清学转换的可靠因子[2]。已有的研究表明基线HBeAg[4,7]、ALT[8]、HBsAg+HBeAg+HBV-DNA联合[9]、HBsAg/HBV-DNA[10]等预测方案对CHB的治疗均有较好的预测效果。因此，在医疗实践中，及时总结不同的基线指标预测方案，是提高疗效、降低耐药性的重要途径。本研究组在长期的临床实践中，发现基线HBeAg定量与HBsAg定量的相对变化(以基线HBeAg/HBsAg比值计算)对替比夫定24周应答反应亦有较好的预测价值，通过回顾性分析，研究基线HBsAg定量、HBeAg定量及其比值、以及生化检测结果对24周应答反应的预测效果，为提高临床用药针对性提供新的思路。

资料与方法

1 一般资料 收集2010年1月至2016年1月西京医院消化病院和2012年1月至2015年1月唐都医院HBeAg阳性CHB患者初始应用LDT(替比夫定，商品名:素比伏，北京诺华制药有限公司)抗病毒治疗者共计97例。男性81例，女性16例，男女比例5∶1，年龄17～68岁。根据24周治疗应答反应分为应答组(病毒学应答44例)，应答不佳组(部分病毒学应答+原发性无应答53例)。患者诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)，治疗前6个月内未接受过核苷类药物、干扰素或其他免疫调节药物等抗病毒治疗[11]。排除标准：初始联合其他核苷类似物治疗的患者；其他病毒性肝炎的重叠感染；6个月内使用过放、化疗药物或免疫抑制剂的患者；孕妇或哺乳期妇女；合并有其他严重器官疾病的患者(白血病、肾功能不全、肝功能衰竭、心肺功能不全或衰竭)；肝癌；肝硬化、肝硬化失代偿期患者；基线资料不全的患者。

表1 应答组与应答不佳组基线数据

注： ALT、AST单位IU/L，TBIL单位μ mol/L，HBsAg、HBeAg单位COI，HBV-DNA单位lg IU/ml

2 检测方法 ALT、AST、TBIL定量检测采用日立全自动生化分析仪，wako ALT、AST、TBIL体外生化诊断试剂，检测区间ALT男性9～50IU/L，女性7～40IU/L；AST男性15～40IU/L，女性13～35IU/L；TBIL3.4～20.5μmol/L。HBsAg定量、HBeAg定量均采用电化学发光法，采用双抗体夹心法原理(上海罗氏MODULAR ANALYTICS E170/Cobas e601/e411免疫分析系统，日立全自动生化分析仪)。HBsAg定量、HBeAg定量检测范围标本均为Cutoff指数，<1.0判断为HBsAg、HBeAg无反应性(阴性)，≥1.0判断为HBsAg、HBeAg有反应性(阳性)。HBV-DNA定量采用PCR-特异性荧光探针法(美国ABI公司ABI7500型实时荧光定量PCR扩增仪，乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒)，检测下限1.0×102IU/ml，线性范围为1.0×102～1.0×107IU/ml。

3 研究方法 通过对基线及24周患者性别、年龄、ALT、AST、TBIL、HBV-DNA定量、HBsAg定量、HBeAg定量、HBeAg定量/HBsAg定量比值分析，得出各因素应答组和应答不佳组在治疗24周应答反应的相关性。采用基于四格表的卡方检验比较各生化指标分级对24周应答反应有效率是否相同，采用Logistic逐步回归分析，建立基线生化指标与24周应答反应概率的预测模型。统计学方法均采用统计软件SPSS19.0，组间比较采用t检验和χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结 果

1 基线检验结果与应答反应的卡方检验 比较基线不同年龄、性别、ALT、AST、TBIL、DBIL、基线HBV-DNA定量、基线HBsAg定量、基线HBeAg定量、基线HBeAg定量/HBsAg定量比值的不同分级时应答组与应答不佳组24周治疗应答反应率。结果显示：基线不同的HBV-DNA定量、基线HBeAg定量、基线HBeAg定量/HBsAg定量比值分级，与治疗24周应答组及应答不佳组应答反应相比较有统计学差异(P<0.05)，见表1。其中，基线为HBeAg定量≥800COI、基线HBeAg定量/ HBsAg定量比值≥0.2、基线 HBV-DNA≥107IU/ml时患者应答不佳；基线为HBeAg定量<800COI，基线HBeAg定量/基线 HBsAg定量比值<0.2，基线HBV-DNA<107IU/ml时患者完全应答。两分组相比较有统计学差异(P<0.05)；不同性别、年龄、肝功能水平、HBsAg定量等基线值分类，与治疗24周应答组及应答不佳组应答反应相比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2 多元二项Logistic回归分析 将24周时两组应答反应有差异的3个基线因素引入多因素Logistic回归方程，以不同分组基线HBV-DNA定量、基线HBeAg定量、基线HBeAg/HBsAg比值为自变量(X)，以病毒学应答与否(0=应答，1=应答不佳)为应变量(Y)，见表3。结果显示：LDT治疗HBeAg阳性CHB患者， HBeAg/ HBsAg比值是预测24周应答不佳(部分病毒学应答和原发性无应答)的最强相关因素，见表4。

3 基线HBeAg定量、HBeAg定量/HBsAg定量比值、基线HBV-DNA定量预测24周应答的价值 当基线HBeAg定量/HBsAg定量比值≥0.2时，其预测LdT初始治疗e抗原阳性患者24周应答不佳率的曲线下面积(AUC=0.655，95%置信区间为0.546-0.765，P=0.009)，敏感性和特异度分别为62%和34%(图1)。

表2 基线检测结果对替比夫定抗病毒治疗应答反应影响分析[χ2(0.05,1)=3.84，χ2(0.01,1)=6.63]

表3 预测24周替比夫定应答结果可能的基线实验室指标及赋值

表4 替比夫定治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者应答反应多因素Logistic分析

ROC曲线下面积大小依次：基线HBeAg定量≥800COI(AUC=0.704，95%置信区间为0.599-0.809，P=0.001)，基线HBeAg/HBsAg比值≥0.2(AUC=0.655，95%置信区间为0.546-0.765，P=0.009)，HBV-DNA定量(AUC=0.649，95%置信区间为0.540-0.759，P=0.012)

基线HBV-DNA定量敏感性和特异度最强，分别为74%和46%；其次是基线HBeAg/HBsAg比值≥0.2，敏感性和特异度分别为62%和34%；基线HBeAg定量敏感性和特异度分别为62%和21%。

讨论

机体感染HBV后，细胞免疫、体液免疫被激活，表现一系列免疫应答反应，HBsAg、HBeAg、HBcAg是免疫应答的标志。血清HBsAg定量、HBeAg定量检测患者容易接受，操作简便，易于开展。在治疗的早期如果能开展基于这些指标对个体化治疗方案进行预测，将能有效的提高抗病毒疗效并改善长期预后。

图1 基线HBeAg定量/基线HBsAg定量预测LdT初始治疗24周应答不佳率ROC曲线

本研究根据抗病毒治疗后的效果(完全应答、应答不佳)，观察基线情况(一般情况、实验室指标)，发现基线HBsAg定量与HBeAg定量的组合形式(基线HBeAg/HBsAg比值)能在治疗前较好的预测治疗应答反应，与既往根据单独基线HBsAg定量、HBeAg定量预测不同的是，本方法不单纯依赖基线时HBsAg、HBeAg的高低和治疗过程中的动态变化，而是对那些基线水平较高，尚未进行治疗的患者，通过其比值可以作出预测。Logistic逐步回归方程分析，结果显示基线HBeAg定量/HBsAg定量比值是预测应答不佳组的独立强相关因素，预测效果的相关性最好。同时对有统计意义的相关因素行联合预测，HBV-DNA定量预测的灵敏度、特异度均最高，为74%、46%，其次为HBeAg/HBsAg比值≥0.2，灵敏度62%、特异度34%。

通过多种统计分析表明，基线HBeAg/ HBsAg比值结果能较单独HBsAg定量、HBeAg定量、HBV DNA定量更能反应HBV DNA感染肝细胞的情况。因此，基线HBeAg/HBsAg比值≥0.2时，具备早期预测应答不佳的作用，为临床治疗预测应答反应和选择治疗方案提供依据。当然，还需要进一步临床检验。

致谢感谢空军军医大学唐都医院白雪帆教授提供了多年宝贵的病历资料，感谢贵阳市第四人民医院内科尘坚主任医师对论文整体提出的宝贵意见和指导。