血液系统恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗进展

综述 审校

血液系统恶性肿瘤患者在移植手术中需大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗生素等制剂，会导致患者免疫功能的严重降低甚至短暂缺失，罹患侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）的风险较高，是血液系统恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一［1］。早期诊断和治疗能够获得较好的临床效果，因为常规的检查手段存在一些弊端，如真菌培养耗时过长、放射学检查未提供特异性信息等，所以很难做出早期诊断［2］。IFD的一般临床特征为发热、气短或胸痛等。此外，糖皮质激素治疗的患者可能未出现发热症状，“典型的”放射学征象（如“晕征”）为晚期感染的特征，并且在粒细胞减少的患者中未出现［3］。通常在真菌侵袭组织之后，出现临床体征与症状之前的这段期间为临床开展抗侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）治疗较好的时间节点，并可能得到良好的预后效果［4］。同时，在IFD确诊之前行全身IFI治疗可在高危患者中获得较好的治疗效果。

持续出现原因不明的发热症状且未行IFI治疗的粒细胞减少的患者中，约30%存在IFD［5-7］。若对所有持续发热患者给予经验性治疗，则可能会有较多患者使用昂贵且有不良反应的药物。提高初级预防治疗的力度，可以有效减少接受经验治疗患者的例数，避免药物不良反应发生，进而防止耐药菌株的产生，从而降低患者的治疗费用［8］。本文拟对血液系统恶性肿瘤患者IFI的诊断与治疗进展进行综述。

1 诊断

1.1 诊断标准

IFD的分类以诊断确定性水平为基础，可以分为4个层级：确诊、临床诊断、拟诊和未确定（表1）［1］。具体诊断标准，见表2［1］，此诊断标准到目前已有5次修订。

表2 确诊IFD的标准

1.2 诊断方法

根据IFD的诊断标准，其诊断结论仅能在无菌条件下从无菌部位获得的培养物（如血液培养物）或表现为组织侵袭的组织病理学标本中获得［1］。

1.2.1 真菌培养 血培养为诊断侵袭性念珠菌血症和其他酵母菌感染的主要方法［9-10］。如果患者疑似感染念珠菌血症，应在开始IFI治疗之前行至少2种血液培养，分别为有氧和厌氧培养。为了监测IFI的治疗效果及确定其治疗时间，欧洲临床微生物学和传染病学会制定的念珠菌病诊断和管理指南建议每天进行血液培养，直至结果为阴性，治疗时间为阴性≥14 d［11］。在多数肺部真菌感染患者中，对痰、气管分泌物和支气管肺泡灌洗液进行真菌培养均可达到诊断目的。尽管真菌培养结果可以较为有效地指导临床用药，但是上述方法存在耗时较长、阳性率较低等弊端。一般情况下，真菌培养需要1～3 d，部分真菌可能时间更长，如培养组织胞质菌可能需要1个月，不利于临床做出早期诊断［12］。

1.2.2 血清循环抗原检测 真菌在侵袭宿主过程中会受到吞噬细胞的作用而释放细胞壁上的特异性抗原，这些特异性抗原包括半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）、1，3-β-D葡聚糖、隐球菌荚膜多糖等。GM为菌丝顶端最早释放的抗原，其释放量与菌量成正比，可以间接地反映感染程度，主要用于侵袭性曲霉菌（invasive aspergillus，IA）感染的早期诊断和治疗疗效的监测。在高危（粒细胞缺乏、血液系统恶性肿瘤等）人群中出现IA疑似症状时，GM实验的阳性结果具有重要的诊断价值，但是血清学检测方法存在假阳性率与假阴性率［13-15］，临床应用时需做好鉴别。

1.2.3 放射学诊断 放射学影像在诊断IFD中具有较为重要的临床意义，尤其是CT扫描［16］。由于常规胸部X线检查对粒细胞减少症缺乏必要的灵敏度，所以对高危患者IFD的早期诊断价值较为有限［17］。通常IA感染患者可见典型的放射学“晕征”或“新月征”，可通过胸部CT（如多层胸部CT和高分辨率CT）显像，但其对于IFD并不完全特异。“新月征”通常发生在粒细胞减少症恢复期间或恢复之后［18］。根据欧洲癌症研究治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应感染病研究院真菌病研究组（EORTC/MSG）共识，可依据上述征象确诊或拟诊为IFD，并可据此开展IFI预防治疗。结合CT表现，“晕征”和“新月征”为主要诊断标准，而在EORTC/MSG共识中，出现新的浸润征象为IFI的次要诊断标准［19］。在更新的共识中，主要和次要临床标准之间无区别［20］。CT上致密、边界清楚的病灶可有或无“晕征”，并且是侵袭性肺部真菌感染的诊断表征。然而在多数粒细胞减少的患者中，胸部CT上检测到“晕征”信号，通常作为启动预防IFI治疗的指征之一。也有文献报道使用CT扫描的“反向晕征（reversed halo sign，RHS）”［21］，常见于肺部接合菌病（或毛霉菌病），但也可能存在侵袭性肺曲霉菌感染和其他部位感染［22］。

有研究显示［23］，对100例血液系统恶性肿瘤和可能的侵袭性霉菌病（invasive mold disease，IMD）患者的CT肺动脉造影（CT pulmonary arteriography，CTPA）和其他CT影像学表现进行对比分析。其中46例接受CTPA的患者发展为疑似或确诊的IMD。CTPA检测血管闭塞是灵敏度和特异性较高的影像学征象，高分辨率CT的灵敏度可能劣于多层胸部CT，上述方法在临床是否适用尚未确定。

F18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描与计算机断层扫描（18F-FDG PET-CT）在排除IFI中较为有益［24］。PET-CT在一项关于发热中性粒细胞减少症患者的小样本研究中作为常规评估和管理的辅助手段［25］，18F-FDG PET-CT对肝脾念珠菌病的诊断较为有益，但不能区分恶性肿瘤和感染［26］。

2 治疗

IFD的治疗可以分为预防治疗、经验治疗或诊断驱动治疗、目标治疗等3个方面［1］。

2.1 预防治疗与诊断驱动治疗

预防治疗策略适用于患者临床生命体征相似或实验室证据不足以提供IFD的明确诊断证据（如未从血液、组织等无菌部位分离出致病真菌）等。该策略可以有效地避免不必要IFI药物的滥用，并且避免在发热患者中非IFI原因下引起的药物相关不良反应伤害，同时允许对缺乏IFI早期症状的患者进行治疗。有研究认为［27］，在连续监测IA（属于GM）和高分辨率CT的指导下，预防治疗可以有效地减少IFI药物使用。Morrissey等［28］对240例接受异基因干细胞移植或化疗的急性白血病患者行开放、平行的随机对照试验。患者随机分为标准诊断策略（基于培养和组织学）和基于生物标志物的诊断策略（GM和PCR），以指导IFI的药物治疗。32%标准诊断组患者和15%生物标志物诊断组患者接受经验性IFI治疗。

2.2 目标治疗

2.2.1 侵袭性念珠菌病 血液系统恶性肿瘤患者中，侵袭性念珠菌病主要致病菌为白色念珠菌，但也有文献报道，非白色念珠菌所占比例日趋增加，亟需开展对恶性肿瘤患者有效的抗真菌治疗，才能降低真菌的相关死亡率［29］。因此，一旦从血液培养物中分离出酵母菌，便应立即开始治疗，不必等待菌种鉴定及药敏实验结果。胃肠道是粒细胞减少症患者侵袭性念珠菌病的主要来源。有研究证实［30］，对氟康唑敏感的侵袭性念珠菌感染，可以从广谱抗真菌药向口服氟康唑逐步下降，并在第一次血培养阴性和症状消除后再持续治疗14 d。中心静脉导管导致的侵袭性念珠菌病应及时拔除导管［29］。棘白菌素或两性霉素B脂质体（amphotericin B liposome，L-AmB）比唑类抗生素或常规两性霉素更能有效地去除生物膜。所以棘白菌素和L-AmB是治疗粒细胞减少症患者侵袭性念珠菌感染的首选药物。对于持续发热的患者，即使中性粒细胞恢复正常，仍应考虑肝脾念珠菌病。与两性霉素B（amphotericin B，AmB）制剂和氟康唑相比，卡泊芬净在念珠菌属感染未确诊的情况下为首选药物。抗真菌治疗应持续到肝脾病变钙化或完全缓解。有研究报道［31］，部分患者的难治性发热可能是由对类固醇治疗敏感的免疫重构引起的。中枢神经系统念珠菌感染通常是由血液传播引起的，目前临床对其治疗方案未统一。从药理学角度分析，L-AmB添加或不添加5-氟胞嘧啶和氟康唑，暂无优选方案；由于能改善对脑脊液的渗透，伏立康唑可能为有效的替代药物。治疗应在症状消除后再持续4周。脑脓肿可能需要引流，如果可行，亦可行手术切除。对于泌尿道念珠菌感染，氟康唑为首选，并且在临床可行的情况下应移除导尿管。

2.2.2 IA 在粒细胞减少症和IA患者中，侵入性肺曲菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）为90%，而鼻窦炎、播散性感染和脑受累的发病率均较低。为降低死亡率，对发热的粒细胞减少症患者，依据肺部CT表现为感染的早期阶段患者应尽快治疗。伏立康唑和L-AmB酰亚胺为IPA初级治疗的首选药物［29］。伏立康唑对中枢神经系统有充分的渗透作用，因此被推荐用于治疗脑曲霉菌病。由于治疗疗效欠佳，应避免使用常规AmB来治疗IA。行手术切除单个病灶，对伊萨武康唑和伏立康唑的疗效进行比较［32］，伊萨武康唑对侵袭性霉菌感染（主要为IA）的治疗效果与伏立康唑无显著性差异，引发肝胆、眼部、皮肤或皮下组织紊乱的概率较低，药物不良反应较低［33］。

对于IA患者联合治疗的疗效分析，在一项关于伏立康唑和安尼乌拉芬净联合治疗与伏立康唑单药治疗IA的安全性和有效性的研究中，对454例血液恶性肿瘤、疑似或确诊的IA患者行随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验显示，研究对象被随机分配治疗，分析其6周死亡率，联合治疗组6周死亡率为19.3%，单一治疗组为27.5%，两组之间差异无统计学意义。根据影像学检查和GM阳性诊断为IA的患者中，联合治疗的死亡率较低［34］。在另一项前瞻性研究中［35］，L-AmB（3 mg/kg/d）与卡泊芬净（10 mg/kg/d）联合应用与单独应用大剂量L-AmB（10 mg/kg/d）相比，联合治疗取得了更好的治疗效果。然而在该研究中，单独应用L-AmB治疗的患者有效率较低，仅为27%。在体外实验以及与伏立康唑联用的动物模型中，米卡芬净显示出良好的抗曲霉活性，但其在临床上仅用于非对照研究与各种抗真菌化合物的联合应用。此外，尚无实验能够证实单独应用米卡芬净在IA中的治疗疗效。抗真菌治疗应持续到IA相关的症状和体征完全消失或仅存在瘢痕的影像学表现为止［1］。至少在全剂量治疗14 d后才能进行首次临床疗效评估。除非有确切证据表明，致病菌对所用抗生素有天然抗性，感染部位未达到最小抑菌浓度、不耐受或严重的不良反应等因素导致治疗失败，否则在IA治疗开始后的最初14 d内应谨慎做出对IFI治疗失败的论断［36］。在治疗的第1周或中性粒细胞恢复期间观察到肺损伤暂时增加不应被误认为IFI治疗失败。

2.2.3 侵袭性接合菌病（毛霉菌病） 目前临床体征、影像学和实验室检查尚不能区分接合菌引起的侵袭性感染、IA或其他霉菌疾病。侵袭性接合菌病的发病率明显低于后者，并且影响下呼吸道、副鼻窦和中枢神经系统［37-38］。治疗侵袭性接合菌病的一线药物为L-AmB或AmB脂质复合物，最小剂量为5 mg/kg/d［39］。泊沙康唑、L-AmB或AmB脂质复合物与卡泊芬净的联合应用为二线治疗的潜在选择。多烯-卡泊芬净联合治疗非血液病患者鼻-眶-脑毛霉病疗效显著［40］。对于治疗毛霉菌病，L-AmB和铁螯合剂去甲卡西酮的联合应用与单独应用相比，联合应用显示出较差的临床效果。伊萨武康被授权用于治疗侵袭性霉菌感染，伊萨武康对许多临床上重要的酵母和霉菌具有抗菌活性，包括念珠菌属、曲霉属、新生隐球菌和毛孢子虫，对毛霉菌也有不同的活性抑制作用。一项侵袭性毛霉菌病的原发性和挽救性治疗的单臂开放标记试验（生命研究）显示，伊萨武康与AmB和泊沙康唑的治疗疗效相似［41］。

3 小结

目前，尚无IFD的特异性诊断方法。该疾病的诊断需要结合患者临床表现、实验室、影像学和放射学检查等。治疗方面则需加强初级预防，通过药物联用来降低患者死亡率，从而提高治疗效果。