广州地区生殖系统念珠菌病的菌型及其体外药敏结果分析

黎小东 宋卫忠 曹文苓 李平 梁景耀 李华平 王焕丽 王建琴

广州市皮肤病防治所检验科，广州 510095

生殖系统念珠菌病是由各种致病性念珠菌引起的外阴、阴道、包皮及龟头真菌感染的总称，列为性传播疾病（sexually transmitted disease，STD），属条件致病真菌。近年来，随着STD 发病率的不断上升，生殖系统念珠菌病的发生率也明显升高。因此，对STD 患者长期监测生殖系统念珠菌病的菌型及其体外药敏趋势，对指导临床合理使用抗真菌药，提高疗效，减少二次感染或多重耐药，具有重要临床参考价值［1］。

资料与方法

1、菌株来源

2013年1月至2019年12月期间，在本所STD 门诊就诊的生殖系统念珠菌病患者，共649 例，其中男116 例，女533例，年龄15～84岁。

2、方法

将分泌物拭子接种于沙氏平板培养基或科马嘉显色培养基（由广州市迪景微生物科技有限公司提供），30 ℃恒温箱培养24～72 h，显绿色为白念珠菌，紫色为光滑念珠菌；粉红色为克柔念珠菌；蓝灰色为热带念珠菌［2］。白色菌落者，挑取纯化的菌落悬浮于0.85%NaCl溶液，分别制备2 McFland 和0.5 McFland 浊度菌悬液。吸取250 μl 菌悬液（2 McFland）加入安培瓶培养液中混匀，接种于ATB ID 32C鉴定板（法国梅里埃公司提供），每孔接种135 μl，于35 ℃培养24～48 h，观察各孔生化反应，严格按照操作说明书判读鉴定结果。

3、药敏试验

吸取一定量的0.5 McFland 菌悬液，用生理盐水1∶1 稀释。以无菌拭子蘸取稀释后的菌悬液从3 个方向分别均匀涂布于改良真菌药敏平板培养基（广州市迪景微生物科技有限公司提供），室温静置5～15 min，用无菌镊子将Rosco纸片（广州乐通泰生物科技公司提供）贴于培养基表面。室温放置15 min 后转入35 ℃恒温箱培养18～24 h（未见生长者应培养至42～48 h），测量抑菌环直径，并记录药敏结果［Rosco 纸片法参考标准：制霉菌素（NYS）、伊曲康唑（IT）敏感≥15 mm，中敏10～＜15 mm，耐药无抑菌环；氟康唑（FL）、酮康唑（KET）、嗌康唑（ECO）、咪康唑（MIC）、特比奈芬（TEB）敏感≥20 mm，中敏＞11～＜20 mm，耐药≤11 mm］［3］。

4、质控菌株

采用白念珠菌ATCC10231 和近平滑念珠菌ATCC22019 做质控，质控结果＞95%落在可接受抑菌范围内。

5、统计学方法

采用SPSS 统计软件对念珠菌病的菌型和敏感率进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1、生殖系统念珠菌病的性别、年龄分布

2013年1月至2019年12月本所STD 门诊的生殖系统念珠菌病以女性居多82.13%（533∕649），男女性别比较差异有统计学意义（χ2=60.95，P＜0.05）；年龄以21～40岁为主［67.33%（437∕649）］，其次是41～60岁［27.27%（177∕649）］，两组年龄段无上升趋势（χ2=5.28，P＞0.05），具体见图1、2。

图1 2013年1月至2019年12月649 例生殖系统念珠菌病患者的性别分布（例）

图2 2013年1月至2019年12月649 例生殖系统念珠菌病患者的年龄分布（例）

2、生殖系统念珠菌病的菌株分布

2013年1月至2019年12月STD门诊培养分离出649株念珠菌，2013年至2019年分别占18.18%（118∕649）、12.94%（84∕649）、10.79%（70∕649）、8.93%（58∕649）、9.86%（64∕649）、24.80%（161∕649）、14.48%（94∕649），年分离率比较差异无统计学意义（χ2=2.89，P＞0.05）。其中主要为白念珠菌79.66%（517∕649），光滑念珠菌11.09%（72∕649）和近平滑念珠菌5.09%（33∕649）次之，其他念珠菌4.16%（27∕649）包括热带念珠菌、克柔念珠菌和清酒念珠菌等较少见；7年间的年分离率：白念珠菌平缓无变化（χ2=11.56，P＞0.05），光滑念珠菌波动性升高、近平滑念珠菌和其他念珠菌均波动性降低（χ2=13.72、19.28、14.76，均P＜0.05）。详细见图3。

图3 2013年1月至2019年12月649株生殖系统念珠菌病的菌株分布

3、2013年1月至2019年12月不同菌型对7种抗真菌药物敏感性结果

7年间不同菌型对NYS 的敏感性（75%～100%）比较差异均无统计学意义（χ2=0.04、2.37，均P＞0.05）；白念珠菌对KET、FL、IT 和TEB 的敏感性结果比较差异均有统计学意义（χ2=23.82、37.60、30.41、25.69，均P＜0.05）；光滑念珠菌对IT、MIC、ECO 和TEB 敏感性结果比较差异均有统计学意义（χ2=17.80、12.07、8.73、17.36，均P＜0.05）；近平滑念珠菌对IT、MIC、ECO 和TEB 的敏感性差异与光滑念珠菌的相似；2017年未见其它念珠菌，其余6年间的其他念珠菌数极少，无规律性。详细见图4～7。

图4 2013年1月至2019年12月白念珠菌对7种抗真菌药物敏感性结果

图5 2013年1月至2019年12月光滑念珠菌对7种抗真菌药物敏感性结果

4、649株念珠菌对7种抗真菌药物的总敏感性结果

NYS 总敏感性为99.69%（647∕649）和KET 总敏感性为85.20%（553∕649），敏感性最高；其次是FL总敏感性为72.57%（471∕649），IT总敏感性为52.23%（339∕649），MIC总敏感性为34.36%（223∕649），ECO总敏感性为34.98%（227∕649），TEB总敏感性为8.32%（54∕649），TEB敏感率最低。详见图8。

图6 2013年1月至2019年12月近平滑念珠菌对7种抗真菌药物敏感性结果

图7 2013年1月至2019年12月其他念珠菌对7种抗真菌药物敏感性结果

图8 2013年1月至2019年12月649株念珠菌对7种抗真菌药物的总敏感性结果（%）

讨论

女性特殊的生理结构和周期性的激素变化，致使生殖系统念珠菌病好发于女性（82.13%）［4］。其念珠菌菌型与外阴阴道念珠菌相似，以白念珠菌为主，光滑念珠菌次之［5-6］。因各种念珠菌病临床表现各异，各医院菌种及耐药性也不同：北京的光滑念珠菌（17.46%）高于昆明（10.53%）和广州（11.09%）（χ2=9.97，P＜0.05），且本STD 门诊的近平滑念珠菌分离率（5.09%）和江门市的近平滑念珠菌分离率（3.66%）无差异（χ2=3.41，P＞0.05），但热带念珠菌［0.31%（2∕649）］远低于江门、昆明和北京的热带念珠菌，存在地区差异［5-7］。

念珠菌病的临床治疗要考虑念珠菌的菌型，结合抗真菌药物的药代动力学特点，关注血药浓度、药物剂量、易感因素和生殖系统微生态等［1，8］。本文结果显示白念珠菌仍然是生殖系统念珠菌病的主要致病菌，占79.66%，与文献比较相对较低，这可能与非白念珠菌感染比例增大有关系［3，5］。非白念珠菌以光滑念珠菌、近平滑念珠菌多见，与本省的相关报道有不同，这可能与患者来源、就诊科别、患者构成、鉴定系统等有关系，有待进一步探索［7］。

临床上大量使用或不规则应用抗真菌药，致使念珠菌耐药菌株也显著增加，为防止多重耐药和提高疗效，有必要对生殖系统念珠菌进行药敏监测。本文用Rosco 纸片扩散法对2013年1月至2019年12月649 株生殖系统念珠菌进行药敏分析，提示不同念珠菌菌型对NYS 持续高敏感性（75%～100%），对余下6 种药物有不同趋势：白念珠菌对KET、TEB 敏感性呈波动性下降，对FL、IT 敏感性呈波动性上升；光滑念珠菌、近平滑念珠菌对IT、MIC、ECO 和TEB 敏感性均呈波动下降；其他念珠菌因数量极少，无规律性，详见图4～7。

总体趋势：念珠菌对NYS、KET、FL 敏感率较高，为99.69%、85.20%和72.57%，而对IT、MIC、ECO 和TEB 敏感率只有52.23%、34.36%、34.98%和8.32%。光滑念珠菌对FL 耐药菌株增多，敏感率为0～25.00%，这与天然耐药有关，对IT、MIC、ECO 和TEB 的 敏 感 率 也 只 有4.17%～61.11%，而白念珠菌和近平滑念珠菌对IT、MIC、ECO 和TEB 敏感率也较低（5.03%～87.88%），但个别近平滑念珠菌对IT 敏感度很高（100.00%），两者对NYS、KET 和FL 敏感率较高（79.88%～100.00%）。

综上所述，多烯类药物NYS对念珠菌的敏感率最高，但这类药物由于肝肾损害严重，口服难吸收，价格贵，临床使用受限。临床应用较多的是唑类药物，KET、MIC 和ECO 是二唑类药物，本文发现三唑类药物IT出现耐药倾向，敏感率低（52.23%），FL 也相对较低（72.57%），与相关报道有异，是否提示用唑类药物存在交叉耐药，有待研究［7］。TEB敏感率最低（8.32%），可能是体外与体内药敏差异及TEB适合于镰刀霉属菌治疗有关［3］。

据报道，国内KET 的药敏结果差异大［9］。但本STD 门诊的念珠菌对KET敏感率高达85.20%，NYS、KET、FL、IT等仍是较好的选择，因此，念珠菌病的念珠菌菌型及其抗真菌药物敏感监测很有必要做为一项常规检查，指导临床规范用药，以防耐药菌株的出现。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突