腹横肌平面阻滞联合切口局部浸润麻醉对肝癌术后快速康复的影响

何欣 赵洪伟 宋天强 杨洋 吕扬

中国肝癌患者人群占全球人口总数的55%～60%，手术切除是治疗原发性肝癌的首选，肝癌手术创伤大、不易暴露且容易出血，术后并发症的发生率和死亡率极高。近些年，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被广泛应用于临床，它是指采用有循证医学证据的围手术期一系列优化措施，减少手术和其他治疗处理所引起的生理及心理创伤应激以及并发症，达到患者快速康复的目的［1］。在麻醉领域中，联合麻醉方法、多模式镇痛、最大程度减少围手术期应激反应是有助于ERAS理念实施并值得关注的研究方向。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是一种麻醉区域阻滞方法，能阻断腹壁前侧的神经支配，阻断伤害性刺激的传入，有效防止外周和中枢痛觉敏化的形成，从而减轻腹部切口疼痛［2-3］。

本研究拟探讨全身麻醉复合TAPB及切口局部浸润麻醉对经腹肝癌手术患者血流动力学、围术期镇痛和术后早期恢复的影响，探讨其在肝癌患者快速康复外科实施中的应用价值，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2017年10月天津医科大学肿瘤医院全身麻醉下经腹行肝癌切除手术的患者60例。入选标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，术前肝功能Child-pugh分级为A～B级。排除标准：合并有严重的心肺、脑、内分泌疾病以及神经、精神等系统性疾病，严重肝肾功能不全、凝血功能异常者，术前经过放疗或化疗，罗哌卡因过敏史，术前长期服用镇静催眠、抗癫痫药物或抗精神病史，过度肥胖、恶病质患者。本研究经天津医科大学肿瘤医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组与麻醉方法 采用随机对照表分为2组（各30例）：试验组即TAPB联合切口局部浸润麻醉组（T组）和对照组即单纯全身麻醉组（C组）。所有患者均未用术前药物，进入手术室后建立静脉输液通道，以8～10 mL·kg-1·h-1静脉点滴乳酸林格液，常规监测生命体征。给氧去氮5 min，静脉注射芬太尼2.0µg·kg-1，依托咪酯0.2 mg·kg-1，罗库溴铵0.6 mg·kg-1进行快速诱导，经口气管内插管，行机械通气。术中持续给予七氟醚1～1.5 vol%，瑞芬太尼0.2～0.3 µg·kg-1·min-1，间断静脉注射阿曲库铵0.2 mg·kg-1，并以右美托咪定0.1～0.2 µg·kg-1·h-1持续泵注直至手术结束前30 min。术毕患者自主呼吸恢复、睁眼后拔管。

1.2.2 腹横肌平面阻滞［4］试验组气管插管后由同一位麻醉医师在B超引导下行双侧经典TAPB（腋前线肋弓与髂棘连线中点）和肋缘下TAPB（腋前线与肋缘交叉点），每组阻滞点分别给予0.25%罗哌卡因，对照组予以等量生理盐水。

超声引导下的阻滞方法：患者仰卧位，暴露肋缘与髂嵴之间的腹部，皮肤常规无菌消毒，使用便携式彩色超声。用22G 80 mm的神经阻滞针，针尖到达腹横肌平面回抽无血后，确定在腹横肌平面后，缓慢注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜0.25%罗哌卡因15 mL，对侧采用相同阻滞方法；肋缘下TAPB沿肋缘从剑突至腋中线做一连线进行扫描，于肋缘下沿探头的纵轴中位线进针，回抽无回血，将0.25%罗哌卡因10 mL缓慢均匀注射于从剑突至腋中线之间的腹横肌平面上。对照组用同样的方法注射等量的生理盐水。

1.2.3 术后镇痛 沿手术切口线分层注射局部麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉［5］。试验组在关闭腹膜后由外科医师施行切口局部浸润，给予0.25%罗哌卡因15 mL，浸润切口部位肌肉及筋膜层；对照组予以生理盐水15 mL。两组均给予静脉患者自控镇痛（PCIA）配方为芬太尼20µg·kg-1+氟比洛芬酯100 mg加用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率1 mL/h，单次剂量为1 mL，锁定时间为15 min，术前告知患者静脉镇痛泵的使用方式。

1.2.4 观察指标与评价标准 记录两组患者的基本情况和手术的基本信息，包括患者年龄、体重、术前肝功能Child-pugh分级、手术时间；记录围术期血流动力变化；记录术中七氟醚［消耗量（mL）=挥发罐刻度（%）×新鲜气流量（L/min）×吸入时间（h）×3.3］、瑞芬太尼的用量以及术后PCIA使用补救性镇痛（镇痛泵按压）的次数；记录患者术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间，时间均从停药开始计算；分别于术后2、4、6、24 h记录两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）；观察记录两组患者术后恶心呕吐等不良反应发生情况；分别术前、术后即刻及术后24 h抽取静脉血5 mL，测定血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）水平；记录术后肠道功能恢复时间、首次下床时间，时间从拔出气管导管开始计算；记录住院时间（手术日至出院的天数）。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料均以表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率（%）表示，用χ2检验比较；各组间患者的一般资料采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、体重、手术时间等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者的一般情况比较

2.2 两组患者血流动力学比较

记录患者麻醉前基础值（T0）、切皮时（T1）、手术结束时（T2）、拔管时（T3）、拔管后10 min（T4）各时点的平均动脉压（MAP）和心率（HR）的变化，试验组的血流动力学较对照组平稳（表2）。

表2 两组患者的生命体征变化

2.3 两组患者术中麻醉药用量、术后复苏情况及不良反应比较

两组患者术中麻醉用药量试验组明显少于对照组，七氟醚用量［（39.4±6.7）mLvs.（50.2±7.9）mL］，瑞芬太尼用量［（38.8±7.1）mLvs.（65.7±6.4）mL］，且患者苏醒时间［（16.5±5.3）minvs.（27.3±7.1）min］、拔管时间［（17.9±5.4）minvs.（31.2±8.8）min］、定向力恢复时间［（23.4±7.3）minvs.（35.4±8.6）min］明显少于对照组，试验组恶心呕吐不良反应的发生率（33.3%）明显低于对照组（20.0%），并且均未发生呼吸抑制，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者术后镇痛效果VAS评分和PCIA追加总次数比较

与对照组比较，试验组术后2、4、6 h VAS评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）；PCIA追加总次数对照组明显多于试验组［（14.4±2.3）次vs.（6.7±0.9）次］（P＜0.05）。

2.5 两组患者各时间点炎性因子指标及术后恢复情况的比较

两组患者术前CRP、TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术结束时炎性因子指标均高于术前（P＜0.05）；试验组在术后4 h和24 h的炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。试验组术后首次下床活动时间［（26.2±7.6）vs.（37.2±10.4）h］、胃肠道恢复时间即首次排气时间［（37.8±13.1）vs.（44.7±13.7）h］和术后住院时间［（6.1±0.7）vs.（8.1±0.9）d］均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者术后各时间点VAS评分的比较

表4 两组患者各时间点炎性因子指标的比较

3 讨论

肝癌手术切口大、术中出血多、创伤应激大并且患者在术后疼痛剧烈且持续时间长，这些会诱发一系列炎症应激反应，不仅影响手术效果，还会降低患者机体免疫功能，导致器官功能障碍，延长术后康复时间。近年来，快速康复理念和多模式镇痛的推广实施对于肝癌手术患者的快速康复有着重要的意义［6-7］。

完善的围术期镇痛是保证ERAS实施的重要环节，由于阿片类药物的不良反应会影响到患者的术后康复已经被大家所认知，在加速康复外科快速发展和可视化技术的广泛推广背景下，超声引导下的TAPB成为重要的围术期疼痛管理方式之一参与多模式镇痛管理。2001年Rafi等［8］提出TABP，腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌平面（TAP），TABP即在此神经筋膜层注入局麻药以阻滞前腹壁的神经，其支配的肌肉和皮肤可远至正中线［9-10］。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，在TAPB中有明显优势，可降低患者围术期阿片类镇痛药用量，增强术后镇痛效应［11］。TABP有多种方法，Bhatia等［12］研究发现肋弓下TAPB局部麻醉范围延伸至脐上的上腹部，也可以有效缓解术后疼痛。

本研究试验组肝癌手术患者采用TAPB联合切口浸润麻醉，阻断前腹壁的神经，减少手术伤害性刺激的传入，降低交感神经兴奋，血流动力学更稳定，术中七氟醚和芬太尼药量明显少于对照组（P＜0.05），患者能更早苏醒和拔除气管导管，且恶心呕吐不良反应的发生率减少。同时TABP阻断传入神经冲动，有效避免中枢的疼痛敏化或超敏化形成，优化了术后镇痛，试验组患者术后2、4、6 h VAS评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且PCIA追加总次数明显少于对照组（P＜0.05）。术后疼痛可以触发机体的应激反应，导致大量炎性因子释放，影响机体的快速康复，TABP复合切口局部浸润麻醉可以通过激活皮肤的痛觉感受器，反射性减弱深部炎症肌肉的损害性传入活动，从而抑制炎性活动，本研究试验组在术后4h和24h的CRP、TNF-α、IL-6水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。TABP仅阻断了前腹壁的感觉神经，对运动神经无影响，本研究试验组在保证充分镇痛和减少阿片类药物对胃肠道蠕动等不良反应的前提下，其首次下床活动时间、首次排气时间和术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）。

综上所述，肝癌手术复杂度高、创伤大、疼痛剧烈，采用全身麻醉复合TAPB和罗哌卡因切口局部浸润降低了患者对伤害性刺激和疼痛的敏感性，可稳定围术期血流动力学，减少芬太尼等麻醉药用量，缩短术后苏醒时间，明显改善术后疼痛并降低术后并发症，减少炎性细胞因子释放，有利于患者术后早期康复，缩短术后住院时间，这种多模式镇痛有较好的应用前景，值得进一步研究。