针刺治疗脑卒中后肢体运动功能障碍的Meta分析

谢丽琴 李丽霞 林忆诗 陈楚云 唐东晖 王兴 胡丽竹

【摘要】 目的：系統评价针灸结合康复治疗脑卒中后肢体运动功能障碍的疗效。方法：计算机检索数据库，搜集使用针灸结合康复治疗脑卒中的相关随机对照试验（RCT），检索时限均为从建库至2016年1月。由两位评价者独立评价纳入研究的方法学质量和提取有效数据。采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果：最终纳入9个RCT，共614例患者，Meta分析结果显示：单纯针刺结合康复组的Fugl-Meyer运动功能量表评分改善明显优于康复治疗[MD=4.38，95%CI（1.42，7.35），P=0.004]，异质性I2=89%。敏感性分析发现，分别剔除这3项研究，合并效应量仍都具有统计学意义；电针结合康复组的Fugl-Meyer运动功能量表评分改善明显优于康复治疗，[MD=16.36，95%CI（8.49，24.21），P<0.000 1]，异质性I2=96%，漏斗图不对称，提示有发表偏倚。敏感性分析发现剔除各项研究后，合并效应量仍都具有统计学意义。结论：单纯针刺结合康复治疗、电针结合康复治疗对治疗前后的Fugl-Meyer运动功能评分改善幅度均优于康复治疗，差异均有统计学意义，但尚需更多大样本、设计严谨的RCT来进一步证实上述结论，以及针灸的安全性。

【关键词】 针灸治疗； 脑卒中； 肢体功能障碍； 随机对照试验； 系统评价

【Abstract】 Objective：To systematically evaluate the efficacy of acupuncture combined with rehabilitation in treatment of limb motor dysfunction after cerebral apoplexy.Method：The computer retrieved the database and collected the related randomized controlled trials（RCT） using acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation for cerebral apoplexy，the retrieval time was from the establishment to the January 2016.Two evaluators independently evaluated the methodological quality of the included studies and extracted effective data.RevMan 5.2 software was used for Meta analysis.Result：The final inclusion of 9 RCT，a total of 614 patients，Meta analysis showed that the simple acupuncture combined with the rehabilitation groups Fugl-Meyer motor function scale score improved significantly better than rehabilitation therapy[MD=4.38，95%CI（1.42，7.35），P=0.004]，heterogeneous I2=89%.Sensitivity analysis showed that the combined effects were still statistically significant after these three studies were excluded.The improvement of Fugl-Meyer motor function scale of electroacupuncture combined with rehabilitation group was obviously better than that of rehabilitation therapy[MD=16.36，95%CI（8.49，24.21），P<0.000 1] and heterogeneous I2=96%，and asymmetry of funnel map，suggesting a publication bias.Sensitivity analysis found that after excluding all studies，the combined effect volume remained statistically significant.Conclusion：Simple acupuncture combined with rehabilitation therapy，electro acupuncture combined with rehabilitation therapy improved the Fugl-Meyer motor function score better than rehabilitation therapy before and after treatment，the difference are statistically significant，but more samples and rigorous RCT are needed to further confirm the above conclusions and the safety of acupuncture.

【Key words】 Acupunture therapy； Cerebral apoplexy； Limbs disturbance； Randomized controlled trial； Systematic review

First-authors address：Guangzhou Hospital of TCM，Guangzhou 510130，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.031

脑卒中又被称为脑血管意外，是一种常见的心脑血管疾病，但同时又由多种不同形式组成，一般分为缺血性、出血性等，根据美国流行病学研究，所有脑血管疾病学发病率约为3.0%，而其脑卒中后有70%～80%的患者存在不同程度的偏身运动功能障碍。我国每年中风病患者人数已经超过150万[1]，是一个庞大的人群，这不仅会严重的影响患者的肢体活动能力，同时也将给患者的生活带来巨大的困扰，给家庭的经济造成很大的负担[2]。药物虽然是现代医学治疗脑卒中的主要手段，但是其带来的各种不良反应也不容忽视[3]。脑卒中也并非不治之症，相关的研究表明，就针对脑卒中的治疗方面，针灸疗法往往起着十分重要的作用，这对于前期的治疗及后期的康复都是很有帮助的[4]，因此对于针灸脑卒中的治疗研究是很有意义的。研究表明，针灸能够刺激人体的神经，改善患者的运动状况，对于患者后期恢复和独立行动的进行具有积极作用，这种成效在很多的医学研究中均有提到[5-6]。运用不同的针灸方法及取穴方法治疗脑卒中的研究也是很多，如有研究认为，张力平衡针法有助于大脑皮层的“动能重组”[7]；醒脑开窍法取穴对改善痉挛性偏高有良好疗效等[8]。同时相关的研究还表明，在疾病发生的前期，积极的进行锻炼对于后期肢体活动能力的恢复及改善同样具有一定的作用[9]，这种改善能显著的提升患者的生活质量。因此为了更好的研究针灸康复治疗对于脑卒中患者的作用状况，本研究结合了大量的临床实例进行分析，采取Fugl-Meyer量表来进行恢复状态的评判，以资明确针灸对肢体功能恢复的效果，提供可靠的治疗依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 计算机检索数据库，搜集使用针灸加康复或单纯针刺结合康复治疗脑卒中的相关随机对照试验（RCT）。干预措施：试验组采用针灸加康复治疗，对照组采用康复治疗。（1）诊断标准：中医诊断符合1995年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的诊断标准[10]；西医诊断标准符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[11]，或2007年中华医学会神经病学分会制定的诊断标准[12]。（2）纳入标准：患者的性别、年龄不限，有明确诊断标准，诊断标准由学术会议等机构制定；经头颅CT或MRI证实，同时可见一侧肢体运动障碍。（3）排除标准：重复发表的文献；原始研究数据不能运用，联系作者也不能获得有用的数据；非中、英文文献；选用有差异性的针灸方式，同时在人体的不同穴位进行针灸治疗，并且比较他们之间的差异性。

1.2 结局指标 Fugl-Meyer运动功能量表。该量表根据运动机能恢复的不同阶段进行记录和评判，主要测试的内容包括机体的运动期、痉挛期及恢复期等，每个项目分为三级，不能完成者为0分，部分完成者为1分，充分完成者为2分。

1.3 检索策略 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、MEDLINE、中国生物医学期刊（CBM）、维普（VIP）、中国知网（CNKI）和万方数据库，搜集使用针灸加康复或单纯针刺结合康复治疗脑卒中的相关RCT。搜索的时间是从建库开始到2016年为止。英文检索词：stroke、sequela of apoplexy、hemiplegia、acupuncture、electro acupuncture等；中文检索词：脑卒中、中风后遗症、偏瘫、半身不遂、针灸、电针等。

1.4 文献筛选、资料提取和偏倚风险评价 为了得出更加准确的结论，本研究选用了两位评价者来对研究结果进行记录和分析；研究特征：基线特征、干预措施的具体细节；偏倚风险评价的要素；所关注的结局指标和结果测量数据。最终的数据由两位评价者进行最后的评判，如果两位评价者之间发生意见的分歧，那么最终的结果将由另外一位的评判者进行审查。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索获文献389篇，其中66篇英文文献。经过最终的审查和分析，选出了9个不同的RCT，且都是我国研究者发表的文章，文献筛选流程见图1，纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价

2.2.1 研究设计 具体基本特征详见表1。对于选择的9个不同RCT均需采取对照实验[13-21]，其中楊丹等[20]采取多中心对照。研究对象的来源均是医院的实际患者[13-21]。在诊断标准方面，有6个RCT[13-15，17-18，21]，采用中医“中风病诊断与疗效评定标准”[10]；有5个RCT[13，15-16，19，21]，所采用的西医标准来自我国心脑血管疾病学术会议制定的“各类脑血管疾病诊断要点”[11]；最后一项研究只有1个RCT[14]，采用的西医诊断标准是中华医学会神经病学分会2007年制订的《中国脑血管疾病防治指南》[12]。

2.2.2 干预措施 其中的3个RCT采取的主要方式就是针灸加康复治疗[15，19-20]，有6个RCT试验组干预措施为电针+康复[13-14，16-18，21]。3个研究治疗中结合了头针治疗[14，17，21]，余为体针治疗。纳入的9个研究的对照组均为康复治疗，除2个研究提及使用了对症治疗药物[16，18]，余研究均未提及西药治疗。

2.2.3 纳入的9个研究均采用了Fugl-Meyer运动功能量表

2.2.4 偏倚风险预测 本次设计采取的对照组试验一共包含患者641例，大多数试验例数30～50例，仅有1个研究为多中心研究[20]，但其纳入例数亦偏少。随机分配的过程中，其中的3个研究组只知道采取随机实验的模式[15，19-20]，对于随机分配的顺序和人员数量不做具体的安排。4个研究采用随机数字表法[13-14，17-18]；1个研究采用抛硬币法[21]；1个研究采用软件产生随机数字[16]。本次研究中，9个研究所采取的方式均为隐秘分配，9个研究均无提及应用盲法。也就说具体的差异无统计学意义，但是数据之间的统计结果呈现出良好的相似性。由于纳入文献的有限，本研究仅仅从一个运动功能评分量表进行分析。本次试验所采取的研究范围，其中3个均为上肢试验[15-16，19]，但在2个研究里仅应用于下肢[18，20]，在余下4个研究里应用于上下肢[13-14，17，21]，故不同的评分部位导致各个研究数据上有较大差异。见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 Fugl-Meyer运动功能量表 （1）单纯针刺+康复VS康复治疗：共纳入3篇研究[15，19，20]，由于各个研究间存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果：采取针灸+康复治疗有很明显的恢复作用，而且数据的记录和显示有统计学意义[MD=4.38，95%CI（1.42，7.35），P=0.004]，异质性I2=89%。见图2。因研究数量仅3篇，未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现，分别剔除这3项研究，合并效应量仍都有统计学意义。（2）电针+康复VS康复治疗：共纳入6篇研究[13，14，16-18，21]，由于各个统计结果存在不同，因此采取随机实验的方式进行模型的建立，Meta分析结果：采取电针+康复治疗的效果明显好于单纯康复治疗组，且统计结果有意义[MD=16.36，95%CI（8.49，24.21），P<0.000 1]，异质性I2=96%，见图3。图中的漏斗形图形并不对称见图4，可能由于统计结果发生了一定的偏差没有发表，因为无法统计所导致。考虑褚瑰翔2009一文的FMA评分值无论试验组或者对照组均大于满分100分，怀疑数据真实性，因此予剔除此项研究，剔除后异质性I2=97%，差异仍有统计学意义[MD=16.37，95%CI（7.83，24.90），P=0.000 2]。进行敏感性分析的时候，分别剔除剩余的5项研究，合并效应量仍有统计学意义。

3 讨论

由于脑卒中的后遗症一直是治疗的难题，针灸在治疗本病时，可调理气血，标本兼治。本研究结果显示，对于脑卒中患者采取合理的针灸外加康复治疗对于疾病的治疗更有意义，能帮助患者更好的恢复。本评价的9个研究均无描述退出与失访[13-21]，未提及针灸或康复带来的不良事件，尚不能表明针灸结合康复治疗的安全性。考虑针灸作为操作性治疗，实施者与患者无法实现使用盲法，因此建议在随机分配及结局评价时运用盲法，以尽量避免偏倚发生。

综上所述，本系统评价中，针灸结合康复治疗脑卒中后肢体运动障碍的疗效优于单纯采用康复治疗的疗效，并且差异也是有统计学意义的，但是要想更好的得出准确的结论，还需要更多有实际意义的统计案例进行分析，了解研究之间的差异性，同时关注针灸的安全性，因此建议临床RCT需具有严谨的设计、高质量的大样本、多中心，以更客观地评价针灸治疗脑卒中后肢体功能障碍的疗效。

参考文献

[1]孙梦珠，肖伟，章显宝，等.针灸治疗中风后肢体功能障碍近5年临床研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（12）：168-170.

[2]林滨，丁德谦，杨芳.对脑卒中偏瘫本质的认识及其在针灸治疗中的指导作用[J].中国针灸，2002，22（12）：36-37.

[3]李小粉，余丽娜，钱新毅，等.脑卒中后肢体功能障碍康复的研究进展[J].山西医药杂志，2017，46（22）：2740-2743.

[4] Wu H M，Tang J L，Lin X P，et al.Acupuncture for stroke rehabilitation[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，19（3）：CD004131.

[5] Schaechter J D，Connell B D，Stason W B，et al.Correlated change in upper limb function and motor cortex activation after verum and sham acupuncture in patients with chronic stroke[J].

J Altern Complement Med，2007，13（5）：527-532.

[6]张华，张福金.偏瘫患者上肢屈肌痉挛和运动功能的康复[J].中国康复，2001，16（3）：171.

[7]刘兆平，曾满萍，谢辉，等.张力平衡针法对脑卒中后足下垂内翻患者运动功能及生活能力的影响[J].中国针灸，2012，32（4）：293-296.

[8]张艳，刘国成，王金宇，等.巨刺配合康复训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫疗效观察[J].上海针灸杂志，2012，31（9）：631-633.

[9]田伟.早期针灸康复治疗急性脑梗死后偏瘫37例临床观察[J].中医临床研究，2015，7（20）：40-41.

[10]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效評定标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

[11]中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，42（6）：60-61.

[12]卫生部疾病控制司.中国脑血管病防治指南（节选）[J].中国现代神经疾病杂志，2006，7（3）：17.

[13]褚瑰翔，易小琴.电针结合康复疗法治疗中风痉挛性瘫痪的临床观察[J].湖北中医杂志，2009，31（8）：13-14.

[14]罗强，吴珍，郑苏.分期针刺结合经颅磁刺激对脑梗死患者同型半胱氨酸的影响[J].长春中医药大学学报，2013，29（1）：46-48.

[15]孙远征，金美香.针刺手指加强区联合康复训练治疗中风后上肢小关节功能活动障碍30例临床观察[J].河北中医，2013，35（1）：89-90.

[16]崔韶阳，王曙辉，许明珠，等.肩三针结合康复训练对于脑卒中后肩手综合征患者疼痛及运动功能影响[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（11）：92-94.

[17]吴威.针刺配合康复训练治疗中风偏瘫侧足内翻疗效观察[J].上海针灸杂志，2011，30（5）：321-323.

[18]吴华，顾旭东，姚云海，等.电针结合神经促通技术对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能及步行能力的影响[J].中华中医药学刊，2011，29（10）：2372-2374.

[19]林红霞，叶关泉，廖辉雄，等.针刺联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察[J].世界中医药，2014，9（1）：84-85，88.

[20]杨丹，姜美玉，杨孝芳，等.针刺跷脉穴配合康复治疗中风后足内翻疗效观察[J].上海针灸杂志，2014，33（4）：299-302.

[21]关春燕.针刺优选法结合现代康复治疗脑卒中后偏瘫临床疗效观察[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2009.